Neue Therapieansätze für die Vitiligo

Neue Entwicklungen in der Forschung

Auch wenn viele Patienten ungeduldig neue erfolgreiche Therapieoptionen für die Vitiligo herbeisehnen, dauert es oft lange bis sich ein erfolgreicher Forschungsansatz aus dem Labor etabliert und tatsächlich zu einer neuen Therapie führt.
Daher berichten wir an dieser Stelle über neue Entwicklungen, die sich hoffentlich dann zur effektiven, zugelassenen, klinischen Therapie weiterentwickeln.

Vitiligo: eine Herausforderung für die Therapie in der Dermatologie

Vitiligo gehört zu den Autoimmunerkrankungen. Die Erkrankung ist charakterisiert durch einen Angriff von zytotoxischen, CD-8+ T-Lymphozyten auf die Melanozyten. Diese werden in ihrer Funktion so gestört, dass an der Haut depigmentierte Flecken auftreten.
Häufig ist der Verlauf chronisch und typischerweise sehr schwierig zu behandeln. Neben den schwerwiegenden kosmetischen Einschränkungen, kommen häufig soziale und emotionale Beeinträchtigungen hinzu, die dann insgesamt zu einer massiven Reduktion der Lebensqualität führen können. Therapeutische Optionen schließen die Behandlung mit topischen (lokalen) Steroiden, oder Calcineurininhibitoren ein, häufig kombiniert mit einer Lichttherapie. Dies führt häufig zumindest zu einer partiellen Repigmentierung, insbesondere im Gesicht und Stammbereich. Akrale Lokalisation, also Hände und Füße, sind häufig therapieresistent.

Janus-Kinase-Inhibitoren (JAK-Inhibitoren): Eine neue Therapieoption?

Janus Kinase (JAK) Inhibitoren, wie zum Beispiel Ruxolitinib oder Tofacitinib, hemmen die zytotoxischen T-Lymphozyten und sind daher in großen klinischen Studien zur Therapie der rheumatoiden Arthritis, Psoriasis vulgaris und Psoriasis Arthritis untersucht worden.
Tofacitinib ist bisher nur zugelassen für die Behandlung der rheumatoiden Arthritis.
Im Mausmodell konnte gezeigt werden, dass durch eine Hemmung der Janus Kinasen (JAK) die Erkrankung Alopecia areata (kreisrunder Haarausfall) rückgängig gemacht werden konnte. Dies ist insbesondere daher interessant, da sich die pathophysiologischen Zusammenhänge (krankheitsentstehenden Ursachen) von Alopecia areata und Vitiligo stark ähneln.
Zudem gibt es einen interessanten Fallbericht, bei dem ein Patient, der sowohl unter einer Alopecia areata also auch unter einer Vitiligo litt, nach einer oralen Behandlung mit Ruxolitinib eine schnelle Repigmentierung der Vitiligo Herde zeigte. In einer anderen Studie kam es nach fünf Monaten Therapie mit oralem Tofacitinib zu einer signifikanten Pigmentierung sowohl der Vitiligo Herde im Gesicht als auch der sonst schwierig zu behandelnden akralen Vitiligo (Vitiligo der Extremitäten).
Leider können orale JAK Inhibitoren möglicherweise auch schwerwiegende Nebenwirkungen auslösen, da sie wie andere immunsupprimierende Therapien in die Funktionen des Immunsystems eingreifen. Typische mögliche Nebenwirkungen sind: Panzytopenie (Abnahme aller Blutzellen), Tumorentstehung und Infektionen.

Sind topische JAK Inhibitoren eine mögliche Alternative?

Im Gegensatz hierzu bestehen diese Risiken nicht bei der topischen, also äußerlichen Anwendung von JAK Inhibitoren. Daher wird nun an der Herstellung topischer Präparate dieser JAK Inhibitoren gearbeitet, um so, möglicherweise, neue Behandlungsoptionen zur Therapie der Alopecia areata und Vitiligo zu erschließen.
Erste Ergebnisse sowohl zur Sicherheit als auch zur Effektivität dieser topischen Janus Kinase Inhibitoren sind vielversprechend: Fallberichte von Rothstein et al, konnten zeigen, dass in einer ersten Wirksamkeitsstudie (proof-of-concept study) die zweimal tägliche topische Anwendung einer 1,5%igen Ruxolitinib Creme bei einer kleinen Gruppe von Vitiligo Patienten (n = 12 Patienten, 54% männlich, mittleres Alter: 52 Jahre) wirksam war. Endpunkt der Studie war die prozentuale Verbesserung der Vitiligo Areale, gemessen als Vitiligo Area Scoring Index (VASI) vom Ausgangsbefund bis zur Woche 20.

Neun Patienten schlossen die Studie nach der vollen Zeit von 20 Wochen ab und zeigten die folgenden Ergebnisse.:

• Eine Verbesserung von 23 % insgesamt im VASI score konnte bei allen Patienten festgestellt werden, wobei die frühesten Zeichen einer Repigmentierung nach vier Wochen auftraten.
• VASI scores verbesserten sich am stärksten im Gesicht, hier zeigte sich eine Verbesserung von 76 % bei allen Patienten, die von einer Vitiligo im Gesichtsbereich in diesem Patientenkollektiv betroffen waren.
• 3/7 Patienten mit einer Vitiligo im Bereich der oberen Extremität zeigten eine Verbesserung.
• 1/8 Patienten mit einer akralen Vitiligo zeigten eine Verbesserung.
• Bei keinem Patienten zeigte sich eine Verbesserung der Pigmentierung im Stamm Bereich oder der unteren Extremität.

Nebenwirkungen waren relativ milde ausgeprägt: vor allem zeigte sich eine milde Rötung, Akne- ähnliche oder Knötchen-förmige Ausschläge im Behandlungsareal sowie vorübergehende periläsionale Hyperpigmentierung, also eine verstärkte Pigmentbildung im Randbereich der Vitiligo Herde.
Insbesondere letztgenannte Nebenwirkung ging typischerweise auch mit einer verbesserten Pigmentierung der Vitiligo Areale einher.
Leider gab es in dieser Studie keine Nachkontrollen, so dass keine Aussagen darüber getroffen werden können, wie lange die erlangten Repigmentierung bestehen blieben.
So scheint diese kleine, nicht kontrollierte, Pilotstudie mit dem JAK 1 und 2 Inhibitor Ruxolitinib durchaus vielversprechend zu sein. Möglicherweise stellt sie eine potentielle neue topische Behandlungsoption insbesondere bei der Vitiligo im Gesichtsbereich dar. Die Autoren weisen darauf hin, dass es sich bei dieser Studie lediglich sich um eine Studie zum Nachweis der Wirksamkeit handelte, ohne dass es hierbei eine Placebo-kontrollierte Kontrollgruppe oder ein Follow-up (eine Nachuntersuchung) gab. Ebenfalls nicht kontrolliert wurden weitere Variablen, wie zum Beispiel UV Exposition während der Saison. Darüberhinaus können keine statistischen Aussagen gemacht werden, da es sich insgesamt um ein zu kleines Patientenkollektiv handelte. Insgesamt wurden signifikante Veränderungen lediglich im Bereich der Vitiligo Herde im Gesichtsbereich gesehen.

Fazit

Janus Kinase Inhibitoren scheinen vom Wirkmechanismus her zumindest in der Lage zu sein, die Vitiligo zu verbessern. Insbesondere, da sie auch bei anderen, durch zytotoxische T-Zellen vermittelten entzündlichen Hauterkrankung, wie zum Beispiel der Alopecia areata, wirksam sind.
Weitere randomisierte, Placebo-kontrollierte, größere klinische Studien sind jedoch erforderlich, um adäquate statistische Daten zu generieren. Nur dann können verlässliche Aussagen zur Effektivität und Sicherheit der Behandlung mit topischen JAK Inhibitoren bei der Therapie der Vitiligo getroffen werden. In diesen Studien sollte neben der Sonnenexposition auch weitere Faktoren, wie zum Alter, Ethnie und Geschlecht berücksichtigt werden, da diese möglicherweise eine Auswirkung auf den Therapieerfolg haben können.
Ebenfalls muss für zukünftige Studien gefordert werden, dass diese auch den Langzeitverlauf berücksichtigen und Follow-up Untersuchung einschließen. Nur dann kann beurteilt werden, wie lange die Repigmentierung, die durch JAK Inhibitoren ausgelöst wurde, bestehen bleibt.

Es bleibt also spannend!