Nesselsucht (Urtikaria)

Einführung

Bei der Nesselsucht (Urtikaria) handelt es sich um eine Hauterkrankung, die durch das Auftreten von Quaddeln gekennzeichnet ist. Eine Quaddel (medizinisch Urtica) stellt eine flüchtige, unscharf begrenzte, über das Hautniveau erhabene, tastbare Hautschwellung dar, die meistens mit einem Juckreiz einhergeht. Ist der Sitz der Schwellung in einer tieferen Hautschicht (Dermis), fehlen die typischen Quaddeln und es treten stattdessen unscharf begrenzte, weiche, teigige Schwellungen, sogenannte Angioödeme auf. Die Nesselsucht tritt etwa in der Hälfte aller Fälle zusammen mit dem Angioödem auf. Urtikaria kann als akute oder chronische Krankheit vorliegen – per Definition spricht man ab einer Bestehensdauer von mehr als sechs Wochen von einer chronischen Urtikaria. Außerdem unterteilt man die chronische Urtikaria nochmals in die Unterformen der chronisch-kontinuierlichen Nesselsucht (tägliches Auftreten von Quaddeln) und der chronisch-intermittierenden Nesselsucht (wenn zwischendurch Tage ohne Quaddeln auftreten). Der Name „Nesselsucht“ leitet sich von der Brennnessel ab, deren Berührung ähnlich aussehende Quaddeln auf der Haut hervorruft.

Eine akute Urtikaria tritt bei circa 20-25% der Bevölkerung einmal im Leben auf und heilt meistens spontan (ohne Behandlung) innerhalb von zwei bis drei Wochen wieder ab. Die Mehrzahl der Erkrankungen tritt in der ersten Lebenshälfte auf.

Die Anzahl der an einer chronischen Urtikaria leidenden Patienten liegt in Deutschland bei etwa 800.000 Menschen, also 1% der Bevölkerung. Die chronische Nesselsucht tritt meistens erst ab dem Erwachsenenalter auf. Die Geschlechterverteilung ist bei der akuten Nesselsucht gleichmäßig, während doppelt so viele Frauen wie Männer an einer chronischen Nesselsucht leiden.

Ursachen und Auslöser

Das akute Auftreten von Quaddeln wird am häufigsten im Rahmen eines Infektgeschehens beobachtet. Der Infekt muss dabei nicht mehr aktiv sein und kann ohne weiteres bereits zwei bis drei Wochen zurückliegen. Nahrungsmittelunverträglichkeiten als Auslöser einer akuten Urtikaria werden vielfach deutlich überschätzt. Nur wenn die Anamnese (Patientenbefragung) deutliche Hinweise auf entsprechende Nahrungsmittelquellen ergibt, ist eine weitere Abklärung in dieser Richtung sinnvoll. In vielen Fällen sind Medikamente für das Entstehen der Nesselsucht verantwortlich und hiernach sollte auch gefragt werden.

Liegt eine chronische Urtikaria vor, ist zunächst eine Abklärung hinsichtlich des Vorliegens einer spontanen oder induzierbaren Urtikaria notwendig. Induzierbare, sprich durch bestimmte Reize oder Substanzen hervorrufbare Formen der Nesselsucht lassen sich durch sogenannte Provokationstestungen auf der Haut reproduzieren und können somit verlässlich nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu können spontane Formen der Nesselsucht, die durch einen Infekt, eine Unverträglichkeit oder ohne erkennbare Auslöser entstanden sind, nicht per Testverfahren nachgeahmt werden. Weitergehend werden induzierbare Formen der Nesselsucht in die physikalisch bedingte und nicht-physikalisch bedingte Urtikaria unterteilt. Physikalische Faktoren, die für das Auftreten der Nesselsucht verantwortlich sein können, umfassen Reizungen durch Scheuern, Kratzen oder Reiben (Urticaria factita), Druckausübung, Kälte, Licht, Röntgenstrahlen und Hitze. Zu den nicht-physikalischen Formen der induzierbaren Nesselsucht gehören solche, die durch allergische Reaktionen, den Neurotransmitter Acetylcholin oder durch Kontakt mit Wasser hervorgerufen wurden.

Tabelle: Chronische Formen der Urtikaria

Symptome und Krankheitsverlauf

Die typischen Symptome der Nesselsucht sind juckende Quaddeln (flüchtige, unscharf begrenzte, über das Hautniveau erhabene Hautveränderungen). Die Größe der Quaddeln variiert von wenigen Millimetern bis zu zwei Zentimetern, jedoch können benachbarte Quaddeln auch zusammenfließen. Ihr Farbton ist in Abhängigkeit von der Hautspannung zuerst weiß (Urticaria porcellanea) und später rot (Urticaria rubra). Zugrunde liegt den Hautveränderungen ein Ödem (wasserhaltige Schwellung) in der oberen Dermis (Hautschicht). Ist der Sitz des Ödems in der tiefen Dermis, fehlen die typischen Quaddeln und es treten stattdessen unscharf begrenzte, weiche, teigige Schwellungen auf. Diese Hautveränderungen werden Angioödem genannt. Urtikaria tritt etwa in der Hälfte aller Fälle mit Angioödem auf. In der Regel jucken die Hautveränderungen. Das Auftreten von Nesselsucht im Bereich der Hände und Füße kann auch schmerzhaft sein.

Akute Urtikaria: Großflächig verteilte Aussaat unterschiedlich großer, entzündlich geröteter Urticae am Stamm

Akute Urtikaria: Großflächig verteilte Aussaat unterschiedlich großer, rötlicher Quaddeln mit teilweise anulärer Form

Chronisch-spontane Urtikaria: Am seitlichen Stamm, teilweise bis über Handtellergröße ineinanderfließende, zentral weißliche, im Randgebiet entzündliche Quaddeln

Normalerweise bilden sich die einzelnen Quaddeln innerhalb von einem Tag wieder vollständig zurück, während an anderer Stelle neue Quaddeln entstehen. Teilweise kommt es zu einer spontanen Heilung ohne Behandlung, während die Nesselsucht in anderen Fällen chronisch auftritt.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose der Urtikaria (Nesselsucht) erfolgt durch die klinische Beurteilung der Hautveränderungen durch den Arzt zusammen mit der Anamnese (Patientenbefragung). Bei der Befragung des Patienten wird geklärt, über welchen Zeitraum die akuten Beschwerden bereits bestehen und ob zu einem früheren Zeitpunkt bereits ein Auftreten ähnlicher Quaddeln beobachtet werden konnte. Weiterhin wird versucht herauszufinden, ob vom Patienten ein Auslöser vermutet wird (beispielsweise in Form einer Allergie). Litt der Patient vor dem Erscheinen der Quaddeln an einem Infekt? Wurden bestimmte Medikamente eingenommen, die die Urtikaria ausgelöst haben? Insbesondere Kopfschmerzmittel sind hierbei relevant oder Medikamente, mit deren Einnahme kurz zuvor begonnen wurde. Wird schließlich eine Allergie als Ursache vermutet, können sogenannte allergologische Provokationstests Sicherheit bringen, sowie eine Untersuchung des Blutes auf bestimmte Antikörper.

Eine chronisch-spontane Urtikaria kann mit einer umfangreichen Laboruntersuchung des Blutbilds diagnostiziert werden. Dabei werden Entzündungswerte, Enzyme, Hormone und Antikörper untersucht. Außerdem kann eine Untersuchung des Stuhlgangs Aufschluss über die Existenz von verursachenden Bakterien, Würmern oder anderer Parasiten im Organismus des Patienten geben.

Ist es wahrscheinlich, dass es sich um eine Unverträglichkeit (Intoleranz) als Ursache der Nesselsucht handelt, kann der Patient über einen längeren Zeitraum (etwa vier Wochen) auf bestimmte Substanzen, die typischerweise eine Quaddelbildung bedingen, verzichten. Hierzu zählen neben natürlichen Stoffen insbesondere artifizielle Lebensmittelzusätze (bspw. „E-Nummern“).

Die verschiedenen Formen der induzierbaren Nesselsucht lassen sich durch die entsprechenden Provokationstests nachweisen, bei denen die Haut durch die möglichen Auslöser wie Wärme, Licht, Röntgenstrahlung etc. gereizt wird, bis es zu einer Reaktion kommt.

Diagnose einer chronischen Urtikaria

Hält die Quaddelbildung an und bleibt eine spontane Heilung aus, handelt es sich um eine chronische Urtikaria. In diesem Fall muss zunächst geklärt werden, ob es sich um eine induzierbare oder nicht-induzierbare chronische Nesselsucht handelt. Die Bestätigung des Vorliegens einer induzierbaren Urtikaria erfolgt durch entsprechende Provokationstestungen. Hierbei sollte, wenn eine spontante Reaktion auf die provozierenden Testsubstanzen ausbleibt, eine „Ablesung“ mehrere Stunden nach der Provokation durchgeführt werden, um verzögerte Reaktionen auszuschließen.

Tabelle: Provokationstestungen zur Differenzierung der Urtikaria-Unterform

Wenn eine induzierbaren Urtikariaform und das Vorliegen einer chronisch-spontanen Urtikaria ausgeschlossen werden konnten, sind einige Labortests sowie, in Abhängigkeit von der Anamnese, weiterführende Untersuchungen angebracht.

Tabelle: Abklärung einer chronisch-spontanen Urtikaria

Eine durch den Antikörper Immunglobulin E (IgE) hervorgerufene Nahrungsmittelallergie tritt häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen und vor allem bei Atopikern auf, deren IgE-Menge abnormal hoch ist. IgE-bedingte allergische Reaktionen, die zur Nesselsucht führen, sind in den meisten Fällen akut. Lediglich in einem von hundert Fällen wurde eine chronische Nesselsucht durch eine IgE-bedingte allergische Reaktion ausgelöst.

Die Bedeutung sogenannter pseudoallergener Diäten wird heute sehr kritisch gesehen. Früher stationär durchgeführte Provokationstestungen mit pseudoallergener Kost bzw. die Sammelexposition mit allen Lebensmittelzusätzen auf einmal ist heute unter Berücksichtigung von Kosten, dem Wohlbefinden der Patienten und der Vielzahl potenzieller Störfaktoren nicht mehr zeitgemäß. Vielmehr sollte für wenigstens vier Wochen eine standardisierte Diät durchgeführt werden, über deren Zusammensetzung man sich auch im Internet informieren kann. Die konsequente Durchführung über eine derart lange Zeitspanne ist notwendig, da der mögliche Zeitraum bis zur Beschwerdefreiheit bei nichtallergischen Überempfindlichkeitsreaktionen erheblich größer ist, als bei den zuvor beschriebenen IgE-vermittelten Reaktionen. Die Diät schließt ein Verbot aller Nahrungsmittel ein, die einerseits Konservierungsstoffe, Farbstoffe oder Antioxidantien enthalten, andererseits all jener Nahrungsmittel die natürliche Pseudoallergene enthalten. Natürliche Pseudoallergene sind beispielsweise Salicylate (in manchem Obst und Gemüse sowie Wein) und biogene Amine (bspw. eiweißhaltige Speisen, Rotwein, bestimmte Käsesorten, Fisch(konserven), Sauerkraut). Bei Besserung der Beschwerden kann die Diät für einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten fortgeführt werden und danach langsam gelockert werden. Die Hälfte der Patienten mit chronischer Urtikaria unter pseudoallergenarmer Diät vertrug nach sechs Monaten wieder Vollkost.

Eine ungerichtete Abklärung, bei der wahllos jeder erdenkliche Test am Patienten durchgeführt wird, ist in keiner Weise erfolgversprechend und neben der finanziellen Ressourcenverschwendung oftmals sehr belastend für den Erkrankten.

Differentialdiagnosen, bei denen fälschlicherweise eine andere Krankheit vermutet wird, sind relativ selten. Die für die Nesselsucht typischen Quaddeln sind sehr gut gegenüber anderen Hautveränderungen abzugrenzen, weswegen es hauptsächlich lediglich zur Diagnose einer falschen Unterform der Nesselsucht selbst kommen kann.

Therapie und Behandlung

Die Behandlung der akuten und chronischen Urtikaria ist in der ersten Stufe identisch und besteht in der Gabe nicht-sedierender H1-Antihistaminika, welche im Gegensatz zu H2-Antihistaminika keine bzw. eine schwächere beruhigende Wirkung besitzen.

Die Tabelle listet die zur Behandlung von Nesselsucht zur Verfügung stehenden Antihistaminika auf. Cetirizin und Loratadin sind rezeptfrei erhältlich und hinsichtlich ihrer Wirksamkeit den rezeptpflichtigen Antihistaminika nicht unterlegen.

Tabelle: Nicht-sedierende H1-Antihistaminika

Behandlung der akuten Nesselsucht

Beim Vorliegen einer akuten Nesselsucht wird dem Patienten zunächst ein H1-Antihistaminikum verschrieben, welches bei Verträglichkeit zunächst über den Zeitraum von einer Woche eingenommen werden sollte. Bei Bedarf kann die Einnahme auch verlängert werden. Sollte diese Maßnahme nicht anschlagen und zu keiner Besserung der Symptome führen, wird im zweiten Schritt die Dosis verdoppelt und bei Ausbleiben von Nebenwirkungen für eine weitere Woche verschrieben. Sollte auch dieser Schritt keine positiven Ergebnisse erzielen, werden zusätzlich zu der oralen Einnahme des H1-Antihistaminikums weitere Schritte unternommen. Hierbei können entweder orale Kortisonpräparate, orale sedierende H2-Antihistaminika oder eine stationäre Behandlung der Nesselsucht zum Einsatz kommen.

Bei der akuten Urtikaria ist eine Einnahme der Antihistaminika über zunächst eine Woche sinnvoll, da in diesem Zeitraum die Mehrzahl der akuten Urtikariaverläufe spontan ausheilen. Obwohl es sich um nicht müde machende Substanzen handelt, kann es individuell durchaus zu einer Sedierung kommen. Aus diesem Grund ist die Einnahme am Abend zu empfehlen. Ziel ist es, eine klinische Erscheinungsfreiheit zu erzielen. Wenn nach zwei Tagen unter Antihistaminikaeinnahme weiterhin neue Quaddeln auftreten, ist eine Verdoppelung der Antihistaminikadosis angebracht, mit Einnahme der entsprechenden Substanz am Morgen und am Abend.

Wird auch hierdurch keine Erscheinungsfreiheit erzielt, kann unter Beibehaltung der Antihistaminikatherapie kurzzeitig eine orale Kortisontherapie erfolgen bzw. die zusätzliche Gabe von H2-Antihistaminika. Auch eine kurzzeitige stationäre Versorgung zur Durchführung einer intravenösen Behandlung kann in Erwägung gezogen werden. Das Vorgehgen obliegt dem betreuenden Arzt.

Medikamentöse Therapie der chronischen Nesselsucht

Für alle Formen der chronischen Urtikaria, unabhängig davon, ob es sich um eine chronisch-spontane oder induzierbare Urtikaria-Variante handelt, ist (wie auch im Falle der akuten Urtikaria) die Behandlung mit modernen, nicht sedierenden H1-Antihistaminika die Therapie der Wahl. Die Behandlung sollte das Ziel der Beschwerdefreiheit verfolgen. Da die Nebenwirkungen dieser Medikamente ausgesprochen gering sind, empfiehlt es sich, zunächst ihre Dosis zu erhöhen, bevor auf eine Alternativbehandlung übergegangen wird. Häufig erfolgt die Gabe über viele Monate bzw. Jahre. Die Dosis der H1-Antihistaminika kann auf das bis zu vierfache erhöht werden. Hierbei handelt es sich jedoch um eine sogenannte „off-label“-Therapie, deren Zulassung nicht offiziell ist und über die der Arzt seine Patienten entsprechend aufklären muss. Sollte auch diese Maßnahme keine positiven Ergebnisse erzielen, kann der Wirkstoff Omalizumab eingesetzt werden. Sollte auch dies nicht anschlagen, können Ciclosporin oder Montelukast zum Einsatz kommen, wobei auch dies außerhalb der offiziellen Zulassungen liegt (off-label).

Omalizumab ist ein rekombinanter, humanisierter monoklonaler Antikörper mit selektiver Bindung an das freie IgE. Das Präparat wird subkutan verabreicht. Eine Zulassung liegt nur für die chronisch-spontane Urtikaria vor, nicht für die induzierbaren Urtikaria-Varianten, wobei für Einzelfälle auch für diese Varianten eine Wirksamkeit von Omalizumab berichtet worden ist. Insbesondere für die induzierbaren Urtikaria-Varianten können Therapieversuche mit Dapson, Antimalariamitteln wie Chloroquin oder Neuroleptika wie Doxepin in Einzelfällen probiert werden.

Prävention und Vorbeugung

In den meisten Situationen ist es nur bedingt möglich der Urtikaria vorzubeugen. Am wichtigsten ist es, die Auslöser und jeweilige Unterform der Nesselsucht in Erfahrung zu bringen und diese so gut wie möglich zu vermeiden. Oft ist es der Kontakt mit unverträglichen Stoffen, Pflanzen oder Insektenstichen, der die Nesselsucht auslöst. Bei einer wiederkehrenden (chronischen) Nesselsucht sollte zusammen mit einem Arzt herausgefunden werden, wodurch die Symptome ausgelöst werden. Bei einer temperaturabhängigen Urtikariaform gilt es entsprechend warme oder kalte Klimazonen zu umgehen. Bei einer Druckurtikaria ist es möglich, spezielle Polster in der Kleidung anzubringen um die Haut zu schützen.