Wie kann eine erneute Nagelpilzinfektion verhindert werden?

Prophylaktische Behandlung schützt nach einer Nagelpilztherapie vor Rückfall

Eine durch pathogene Pilze ausgelöste Infektion der Hand- oder Fußnägel (Onychomykose) ist schwer zu behandeln. Zudem kommt es in einem Zeitraum von zwei bis drei Jahren nach erfolgreich abgeschlossener Therapie in bis zu der Hälfte der Fälle zu einem erneuten Auftreten einer Nagelpilz­infektion. Einem solchen Rückfall kann eine einmal wöchentlich durchgeführte Prophylaxe mit einem lokal angewendeten Antimykotikum wirksam vorbeugen.

Die Onychomykose ist eine Infektion der Zehen- oder Fingernägel, die durch pathogene Faden- oder Hefepilze entsteht. In der Regel sind Dermatophyten aus den Gattungen Trichophyton spp. (beispielsweise Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes) und Epidermophyton floccosum die Verursacher. Daneben kommen jedoch auch Hefe- oder Schimmelpilze als Erreger in Frage. Onychomykosen betreffen in Deutschland etwa 15% der Bevölkerung und sind damit relativ häufig. Da ein feucht-warmes Milieu das Wachstum von Pilzen begünstigt, sind Zehennägel häufiger betroffen als Fingernägel. Weitere Faktoren, die das Auftreten einer Nagelpilzinfektion fördern, sind eine genetische Veranlagung, die sich in einer familiären Häufung von Onychomykosen äußert, ein geschwächtes Immunsystem, verschiedene Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus, Durchblutungsstörungen und eine bestehende Pilzinfektion der Fußsohle (Tinea pedis). Eine solche Infektion mit Hautpilzen ist in mindestens der Hälfte der Fälle für eine Onychomykose verantwortlich.

Pilzinfektionen sind hartnäckig und wiederkehrend

Nagelpilz lässt sich nur schwer behandeln, denn Pilzzellen sind menschlichen Zellen in ihrem Aufbau ähnlicher als Bakterienzellen. Dadurch ist es besonders schwierig, Angriffspunkte für Wirkstoffe zu finden, die spezifisch die Pilzzellen angreifen und gleichzeitig die menschlichen Zellen verschonen. Aus diesem Grund können viele Mittel gegen Pilze (Antimykotika) starke Nebenwirkungen aufweisen, wenn sie systemisch angewendet werden. Die meisten Antimykotika greifen in die Synthese von Ergosterol ein, eine dem Cholesterol ähnliche Substanz, die sich in den Zellmembranen der Pilze befindet. Tiere einschließlich des Menschen besitzen kein Ergosterol und sind somit vor der Wirkung der Antimykotika geschützt.

Während leichte Fälle von Nagelpilz oft mit lokal angewendeten Antimykotika behandeln werden können, heute vorzugsweise mit Flüssiglacken, erfordern hartnäckige Fälle und solche, bei denen mehrere Nägel betroffen sind, meist zusäzlich zur äußerlichen Nagellacktherapie eine systemische Therapie. Dazu werden v.a. Terbinafin und Itraconazol eingesetzt, die beide in die Ergosterolsynthese eingreifen. Allerdings kommt es auch nach einer erfolgreichen systemischen Therapie in 10-50% zu einem erneuten Auftreten von Nagelpilzen – vor allem in den ersten zwei bis drei Jahren nach Therapieende. Fallstudien und erste klinische Studien ergaben vereinzelte Hinweise darauf, dass eine prophylaktische lokale Anwendung eines Antimykotikums nach abgeschlossener Therapie einen Rückfall verhindern oder zumindest verzögern kann.

Krankenakten offenbaren Rückfallquoten

Ein internationales Team von Dermatologen hat nun rückwirkend die Krankenakten von 320 Patienten ausgewertet, die sich in den Jahren 2010 bis 2015 einer Behandlung wegen eine Pilzinfektion der Zehennägel unterzogen hatten. Anhand dieser Daten ermittelten sie, wie viele Patienten nach einer erfolgreichen, systemischen Therapie in den folgenden Jahren erneut mit Pilzinfektionen der zuvor behandelten Zehennägel vorstellig wurden. Die eigentliche Behandlung war über insgesamt drei bis vier Monate mit einer Gabe von entweder 250 mg Terbinafin täglich oder 400 mg Itraconazol täglich für jede zweite Woche erfolgt. Anschließend hatte die eine Hälfte der Patienten prophylaktisch einmal die Woche ein lokales Antimykotikum auf die betroffenen Nägel aufgetragen. Dabei handelte es sich um die Wirkstoffe Amorolfin, Bifonazol, Terbinafin oder Ciclopirox, die mit Ausnahme von Ciclopirox alle in die Ergosterolsynthese eingreifen. Ciclopirox verhindert dagegen die Aufnahme lebenswichtiger Substanzen in die Pilzzelle und entzieht den Pilzen Metallionen, die für die Funktionsweise von Enzymen wichtig sind. Bei der anderen Hälfte der Patienten war keine prophylaktische Behandlung gegen Nagelpilz durchgeführt worden.

Lokale Antimykotika beugen Rückfällen vor

Bei den 320 ausgewählten Patienten mit ausgeglichenem Geschlechterverhältnis und einem Altersdurchschnitt von 71 Jahren waren im Schnitt 2,4 Fußnägel betroffen. Die Therapie war systemisch erfolgt, bei dem Großteil der Patienten (303) mit oralem Terbinafin, bei den restlichen 17 Patienten mit oralem Itraconazol. Die eine Hälfte der Patienten (160 in der Terbinafin-Gruppe und 8 in der Itraconazol-Gruppe) hatte im Anschluss an die Therapie keine Nagelpilz-Prophylaxe erhalten. Bei diesen Patienten kam es in zwei Drittel der Fälle (76% zw. 75%) im Beobachtungszeitraum von vier Jahren nach der Erstdiagnose zu einem erneuten Auftreten einer Pilzinfektion der zuvor behandelten Fußnägel (Abb.). Durch die Prophylaxe sank die Rückfallquote dagegen in beiden Behandlungsgruppen unabhängig vom verwendeten Wirkstoff deutlich ab. In der Terbinafin-Gruppe lagen die Werte bei zwischen 24% und 15% mit den besten Ergebnissen bei der Anwendung von Bifonazol und Ciclopirox. Die Daten der Patienten aus der Itraconazol-Gruppe waren aufgrund der geringen Fallzahlen von insgesamt nur 17 Patienten statistisch nicht signifikant, doch auch hier zeigte sich, dass eine prophylaktische Behandlung die Rückfallquote senkte (Abb.).

Prophylaxe muss langfristig durchgeführt werden

Die Patienten waren seit ihrer Erstdiagnose im Schnitt über vier Jahre beobachtet worden, allerdings nicht in regelmäßigen Abständen. Aus diesem Grund ließen sich keine Empfehlungen für die Dauer einer optimalen Prophylaxe ableiten. Ob hier die besonders anfälligen ersten zwei bis drei Jahre nach einer Nagelpilz-Behandlung ausreichen, oder ob manche Patienten die Prophylaxe möglicherweise lebenslang weiterführen müssen, sollte nun in einer klinischen Studie mit einem definierten Nachsorgezeitraum ermittelt werden.

Allgemeine Maßnahmen zur Vermeidung eines Rezidivs

Eine Übersichtsarbeit aus der Märzausgabe 2016 des Journal of Drugs in Dermatology unter Federführung von Aditya K. Gupta aus Kanada ging der Frage nach, wie eine Neuinfektion oder ein erneutes Auftreten nach einer erfolgreichen Nagelpilzbehandlung vermieden werden kann. Unter anderem ist eine Diabetes-Erkrankung ist ein bedeutender Risikofaktor für ein erhöhtes Wiederauftreten einer Nagelpilzinfektion. Somit sollte bei betroffenen Patienten neben der örtlichen Behandlung der betroffenen Nägel das Augenmerk insbesondere auf einer guten medikamentösen Einstellung des Diabetes mit dauerhaft normalen Blutzuckerwerten liegen.

Die Autoren empfehlen folgende Maßnahmen zur Verminderung des Risikos für eine erneute Nagelpilzerkrankung nach erfolgreicher Therapie:

• über drei Jahre zweimal pro Monat Auftragen eines antimykotischen („pilzbekämpfenden“) Nagellacks auf die Nägel
• konsequente Behandlung einer Pilzinfektion in den Zehenzwischenräumen und anderer Teile des Fußes
• konsequente Mitbehandlung von Fuß- und Nagelpilz bei Familienmitgliedern
• Meiden von öffentlichen Einrichtungen mit erhöhter Pilzgefahr wie z.B. Schwimmbädern
• Pilzsprays konsequent für die Schuhe verwenden