Lidekzeme

Einführung

Ekzeme am Augenlid – fachsprachlich periokuläre kutane Entzündungen – sind häufige Hauterkrankungen. Für die Betroffenen sind sie aufgrund der guten Sichtbarkeit im Gesicht und des meist starken Juckreizes oft sehr belastend. Für das häufige Auftreten von Lidekzemen gibt es hauptsächlich zwei Gründe: Zum einen ist die Haut um das Auge sehr dünn und empfindlich und neigt daher grundsätzlich zu Trockenheit. Zum anderen ist das Augenlid nicht nur der Witterung stark ausgesetzt, sondern auch Allergenen, die über die Luft übertragen werden oder aus Kosmetika und Pflegeprodukten stammen. Tatsächlich sind allergische Reaktionen die häufigste Ursache für Lidekzeme. Doch auch chronisch-entzündliche Hautkrankheiten wie die atopische Dermatitis (Neurodermitis (Atopisches Ekzem) – Ursachen & Therapie | derma.plus), die seborrhoische Dermatitis (Seborrhoisches Ekzem (Seborrhoische Dermatitis) | derma.plus), die Rosazea (Rosazea (Rosacea, Kupferrose) – Ursachen & Therapie | derma.plus) und die Schuppenflechte (Psoriasis, Schuppenflechte (Psoriasis) – Ursachen & Therapie | derma.plus) können sich am Augenlid ausprägen und ein Lidezkem verursachen. Typischerweise sind in diesem Fall neben der Lidhaut weitere Hautareale betroffen, was diagnostisch wertvoll ist. Die Therapie orientiert sich nach der jeweiligen Diagnose.

Ursachen und Auslöser

Die häufigste Ursache für Lidekzeme sind allergische oder irritative Kontaktekzeme, wobei erstere zahlenmäßig überwiegen. Je nach Quellen sollen sogar bis zur Hälfte aller Lidekzeme auf eine allergische Reaktion zurückgehen; im Verdacht stehen vor allem Konservierungsmittel und Duftstoffe aus Kosmetikprodukten, äußerlich angewendete Antibiotika, aber auch Metalle wie Gold und Nickel. Letzteres kommt als Nickel(II)sulfat in vielen Kosmetik- und Pflegeprodukten als Verunreinigung vor und ist stark allergen. Viele Menschen reagieren auch auf Perubalsam, ein Naturstoffgemisch, das in der Duft- und Aromastoffindustrie eingesetzt wird. Aber nicht nur direkt auf die Haut aufgebrachte Produkte können Allergien auslösen. Auch über die Luft können Allergene übertragen werden, etwa durch Pollen, Hausstaubmilben oder Raumbedufter.

Stäube und Dämpfe lösen dagegen eher irritative Kontaktekzeme aus. Zwar sind hier die Symptome ähnlich, aber die Pathologie unterscheidet sich. Irritative Kontaktallergien entstehen aufgrund von Entzündungen, die von einem Reizstoff (Irritans) ausgelöst werden. Beim Kontakt mit dem Irritans flammt die Entzündung typischerweise schnell auf und klingt ebenso schnell wieder ab, wenn der Reizstoff fehlt (Decrescendo-Verlauf). Allergien werden je nach Typ entweder durch spezielle Antikörper (Immunglobulin E bei Allergien vom Soforttyp) oder bestimmte Immunzellen (cytotoxische T-Zellen bei Allergien vom Spättyp) vermittelt.

Neben den Kontaktekzemen, die dadurch entstehen, dass ein Allergen oder ein Irritans von außen auf die Haut aufgebracht wird, können sich verschiedene chronisch-entzündliche Hautkrankheiten auch auf den Augenlidern ausprägen. Im Folgenden sollen die häufigsten von ihnen vorgestellt werden.

Atopische Dermatitis

Die atopische Dermatitis (früher Neurodermitis Neurodermitis (Atopisches Ekzem) – Ursachen & Therapie | derma.plus) ist eine chronisch-entzündliche Hautkrankheit, die typischerweise in Schüben auftritt und sich vor allem durch extrem trockene Haut und starken Juckreiz äußert. Sie entsteht vermutlich durch ein Zusammenspiel aus zwei Ursachen: Zum einen ist bei den meisten Menschen mit atopischer Dermatits die Hautbarriere defekt, so dass die Haut Feuchtigkeit nach außen verliert und austrocknet. Gleichzeitig können Reizstoffe und Allergene leicht in tiefere Hautschichten eindringen und dort Entzündungen und allergische Reaktionen hervorrufen. Zum anderen neigt das Immunsystem von Menschen mit so genannten atopischen Erkrankungen, zu denen neben der atopischen Dermatitis auch Allergien vom Soforttyp wie Heuschnupfen und allergisches Asthma gehören, dazu, auf an sich harmlose Stoffe mit einer überzogenen Abwehrreaktion zu reagieren.

Seborrhoische Dermatitis

Wie die atopische Dermatitis ist auch die seborrhoische Dermatits (Seborrhoisches Ekzem (Seborrhoische Dermatitis) | derma.plus) eine chronisch-entzündliche, schubweise auftretende Hautkrankheit. Sie geht allerdings nicht mit trockener Haut einher, sondern vielmehr mit der Bildung von gelblichen, fettigen Hautschuppen. Bei der Krankheitsentstehung kommen ebenfalls verschiedene Faktoren zusammen. So ist typischerweise die Talgproduktion gestört und in betroffenen Hautbereichen wachsen vermehrt Hefen der Gattung Malassezia. Wie bei der atopischen Dermatitis ist aber wohl auch die Hautbarriere gestört. Die Beschwerden nehmen bei nasskaltem Winterwetter tendenziell zu und bessern sich im Sommer mit vermehrter UV-Einstrahlung.

Rosazea

Die Rosazea (Rosazea (Rosacea, Kupferrose) – Ursachen & Therapie | derma.plus) ist eine sehr häufig auftretende Hautkrankheit, die ebenfalls schubweise verläuft und sich hauptsächlich im Gesicht ausprägt. Neben einem überaktiven Immunsystem, das chronische Entzündungen verursacht, spielen Haarbalgmilben der Gattung Demodex eine Rolle, die bei fast allen gesunden Erwachsenen in den Haarfollikeln der Gesichtshaut vorkommen. Bei Menschen mit Rosazea wird allerdings eine deutlich höhere Individuenzahl der Milben erreicht. UV-Strahlung, Wärme und schwankende Temperaturen verstärken die Symptome, die tendenziell bei Frauen mit hellem Hauttyp besonders stark ausgeprägt sind. Kosmetikartikel und das abrupte Absetzen von Antibiotika kann ebenfalls Rosazea-artige Symptome hervorrufen.

Psoriasis

Für die Schuppenflechte (Schuppenflechte (Psoriasis) – Ursachen & Therapie | derma.plus), eine weitere chronisch-entzündliche Erkrankung, sind scharf umgrenzte, schuppige Plaques namensgebend – vor allem an den Knien und Ellbogen. Ursächlich ist eine stark beschleunigte Bildung der Hautzellen. Im Unterschied zu den zuvor beschriebenen Erkrankungen handelt es sich aber um eine Multisystemerkrankung, die nicht nur die Haut, sondern weitere Organsysteme betrifft. Zumindest mitverantwortlich scheint eine Dysregulation der Immunantwort zu sein scheint.

Periokuläre Dermatitis als Variante der perioralen Dermatitis

Eine Besonderheit sind Lidekzeme, die einer Krankheit zugeordnet werden können, die eigentlich den Hautbereich um die Lippen (perioral) betrifft. Die periorale Dermatitis (Mundrose Mundrose (Periorale Dermatitis) – Ursachen & Therapie | derma.plus) entsteht durch eine Schwächung der Hautbarriere, die auf eine wiederholte Irritation der Haut durch Kosmetika und Pflegeprodukte zurückzuführen ist. Besonders problematisch sind stark okkludierende (abdeckende) Produkte. Oft ergibt sich ein Teufelskreis, weil auf die gerötete und gereizte Haut umso mehr Pflegeprodukte aufgetragen werden. Besonders oft betroffen sind Frauen (vermutlich weil sie mehr Pflegeprodukte verwenden) und Menschen, die eine Allergieneigung (Atopie) aufweisen. Eine Besonderheit der perioralen Dermatitis ist, dass entzündungshemmende Glukokortikoide selbst oft ein Auslöser sind und deshalb therapeutisch nicht eingesetzt werden dürfen.

Symptome und Krankheitsverlauf

Aufgrund der vielen verschiedenen Ursachen für Lidekzeme sind auch die Symptome vielgestaltig. Kontaktekzeme äußern sich in der Regel durch Schwellungen und Rötungen (Abbildung 1). Bei einem allergischen Geschehen ist starker Juckreiz typisch, während irritative Kontaktekzeme oft eher brennen oder stechende Schmerzen verursachen. Bei der atopischen Dermatitis (Abbildung 2) finden sich die Hautveränderungen nicht nur am Auge, sondern am ganzen Körper, vor allem an den Armbeugen, Kniekehlen, Händen, dem Gesicht und der Kopfhaut. Die Hautveränderungen und der starke Juckreiz ähneln ansonsten den Symptomen des allergischen Kontaktekzems, wodurch Verwechslungen häufig sind. Da beide Krankheiten eine ähnliche Pathogenese haben, können sie auch gleichzeitig auftreten.

Die seborrhoische Dermatitis (Abbildung 3) ist ebenfalls nicht auf das Gesicht beschränkt. Da sich die Hautveränderungen allerdings auf die talgreichen Hautbereiche konzentrieren, zu denen Stirn, Nase und Kinn, aber eben nicht der Augenbereich gehören, prägt sich die seborrhoische Dermatitis weniger häufig am Auge aus und kann im Einzelfall gut von den anderen Ursachen des Lidekzems unterschieden werden. Charakteristisch sind die durch die Störung der Talgdrüsen hervorgerufenen fettigen, gelblichen Schuppen. Von den namensgebenden weißen und trockenen Schuppen der Schuppenflechte lassen sie sich leicht unterscheiden.

Anders als die meisten anderen Lidekzeme jucken die durch eine Schuppenflechte (Abbildung 4) hervorgerufenen meist nicht. Dafür ist oft nicht nur das Augenlid, sondern auch das Auge selbst von der Krankheit betroffen, was im Extremfall zu einem Verlust des Augenlichts führen kann. Die übermäßig gebildeten Hautschuppen können außerdem die Meibomdrüsen am Auge verstopfen. Im Unterschied zu Lidekzemen, die auf Kontaktekzeme oder atopische Dermatitis zurückgehen, sind die Erytheme (Rötungen) bei der Schuppenflechte sehr scharf von der gesunden Haut abgegrenzt.

Die Rosazea prägt sich hauptsächlich im Gesicht aus und betrifft in den meisten Fällen früher oder später auch die Augenlider, weshalb es dafür sogar einen eigenen Begriff gibt: die Opthalmorosazea (Abbildung 5). Neben Rötungen kommen bei der Rosazea in der Regel Knötchen, Pusteln und Besenreiser (Teleangiektasien) dazu, was die diagnostische Abgrenzung erleichtert. Auch eine Entzündung des Wimpernkranzes (Blepharitis) tritt häufig auf.

Der Ausschlag bei der periokulären Dermatitis als Variante der perioralen Dermatitis (Abbildung 6) ähnelt einer Akne mit feinen Eiterbläschen und Knötchen, wobei typischerweise der Juckreiz fehlt. Betroffen sind vor allem der laterale Augenwinkel und der Unterlidbereich.

Abb. 1a Allergisches Kontaktekzem. Flächige Rötungen (Erytheme) im Bereich der Unterlider mit deutlicher Schwellung der Oberlider und Beteiligung Bindehaut. Der Allergietest (Epikutantestung) ergab eine positive Reaktion auf den in den verwendeten Augentropfen enthaltenen Beta-Adrenozeptor-Antagonisten Timolol.

Abb. 1b Allergisches Kontaktekzem. Flächiges Erythem im Bereich der Ober- und Unterlider. In der Epikutantestung ergab sich eine positive Reaktion auf Cocamidopropylbetain, einem Inhaltsstoff im verwendeten Shampoo.

Abb. 2 Atopisches Lidekzem. Schuppende, unscharf begrenzte flächige Rötungen (Erytheme) im Bereich der Ober- und Unterlider.

Abb. 3 Seborrhoisches Lidekzem. Schuppende und unscharf begrenzte Rötungen (Erytheme) um die Nase, im Bereich der Augenbrauen und am unteren rechten Lidrand.

Abb. 4 Psoriasis im Gesicht. Scharf begrenzte, schuppende Rötungen (Erytheme) im Bereich der Ober- und Unterlider sowie um die Nasenflügel. Die Patientin hat keine subjektiven Beschwerden.

Abb. 5 Periokuläre Rosazea (Ophthalmorosazea). Schwellung der Ober- und Unterlider mit zahlreichen Knötchen und Pusteln.

Abb. 6 Periokuläre und periorale Dermatitis. Entzündliche Papeln um die Nase und an beiden Unterlidern nach wiederholter Applikation eines topischen Hydrokortisonpräparates. Subjektive Beschwerden bestehen nicht.

Diagnose und Differentialdiagnosen

Das Lidekzem ist eine Sammeldiagnose. Die richtige Therapie kann allerdings nur eingeleitet werden, wenn die jeweilige Ursache bekannt ist. Hier ist in erster Linie die Erfahrung und Umsicht des behandelnden Hautarztes gefragt. Die Diagnose des Lidekzems wird klinisch gestellt, d. h. durch eingehende Befragung (Anamnese) und Untersuchung durch den Hautarzt. Laboruntersuchungen sind dagegen in der Regel nicht notwendig. Wichtigste Unterscheidungsmerkmale sind die oben aufgeführten unterschiedlichen Symptome. So lassen sich Kontaktekzeme von den anderen Ursachen des Lidekzems dadurch abgrenzen, dass sie in der Regel nur am Auge auftreten und andere Regionen des Körpers nicht betroffen sind. Bei der Schuppenflechte und der seborrhoischen Dermatitis zeigen sich Schuppen, die trocken oder fettig sind. Bei der atopischen Dermatitis beobachtet man eher einen flächigen, unscharf abgegrenzten Ausschlag, und durch Juckreiz und Kratzen können Substanzdefekte der Haut (Exkoriationen) auftreten. Hautausschlag, der auf eine Rosazea zurückzuführen ist, weist keine Schuppen auf und ist scharf abgegrenzt. Er kann außerdem Teleangiektasien, Erweiterungen kleiner, oberflächlich gelegener Blutgefäße, aufweisen.

Diagnostisch wertvoll ist auch die Lokalisation des Lidekzems. So sind bei allergischen Kontaktekzemen typischerweise Ober- und Unterlid gleichermaßen betroffen. Ein beidseitiges Auftreten des Ekzems deutet daraufhin, dass das Allergen über Kosmetika oder Pflegeprodukte aufgetragen wurde; ein einseitiges Auftreten spricht eher dafür, dass das Allergen über die Hand ans Auge gebracht wurde. Augentropfen lösen allergische Reaktionen verstärkt am Unterlid mit Einbezug der Wangen aus, während Allergien gegen Haarshampoo auch die Augenlider betreffen können (Abbildung 1).

Bei Verdacht auf ein Kontaktekzem sollte als erster die Frage nach dem Auslöser geklärt werden. Durch ausführliche Befragung (Anamnese) klärt der Hautarzt, welche Substanzen als Allergen oder Irritans in Frage kommen und weist den Patienten dazu an, diese Substanzen (z. B. Kosmetika oder Pflegeprodukte) konsequent zu meiden. Bessern sich die Symptome, ist dies ein deutlicher Hinweis auf ein Kontaktekzem. Sicherheit gibt dann ein Allergietest, der auf das im Verdacht stehende Allergen abgestimmt wird.

Therapie und Behandlung

Entzündliche Hauterkrankungen werden häufig standardmäßig mit Glukokortikosteroiden behandelt. Am Auge sollte man diese Wirkstoffklasse aber nur mit äußerster Vorsicht verwenden: Einerseits besteht die Gefahr, dass Glukokortikoide mit ihrer atrophierenden Wirkung die ohnehin dünne Lidhaut weiter ausdünnen. Weiterhin erhöhen sie am Auge das Risiko für die Präzipitation eines Glaukoms. Aufgrund ihrer fehlenden atrophierenden Wirkung sind topische Calcineurin-Inhibitoren wie Pimecrolimuns und Tacrolimus für die Therapie des Lidekzems deshalb die bessere Wahl. Beide Wirkstoffe sind jedoch bislang nur für die Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen und müssen deshalb zulassungsüberschreitend (Off label) eingesetzt werden. Reicht die antientzündliche Wirkung dieser Wirkstoffklasse nicht aus, können kurzzeitig niedrigpotente Glukokortikoide mit günstigem therapeutischem Index eingesetzt werden. Dazu zählen Methylprednisolonaceponat, Prednicarbat und Mometasonfuorat. Zukünftig sollen auch Januskinase-Hemmer wie Ruxolitinib zum Einsatz kommen können.

Die Behandlung der seborrhoischen Dermatitis konzentriert sich neben der antientzündlichen Therapie zusätzlich darauf, die Talgproduktion und die Besiedlung mit Malassezia zu reduzieren. Letzteres wird über Antibiotika-haltige Haarshampoos erreicht, die Azolantimykotika wie Ketonazol oder Clotrimazol enthalten. Diese Wirkstoffe wirken nicht nur gegen Pilze, sondern zusätzlich antientzündlich. Bei sehr starker Entzündung können die Shampoos auch Glukokortikoide enthalten. Eine reduzierte Pilzlast auf der Kopfhaut verbessert oft bereits die Beschwerden im Gesicht. Bei Bedarf können Azolantimykotika aber auch direkt in Cremeform auf das Augenlid aufgetragen werden. Die Talgproduktion lässt sich beispielsweise durch Sabal serrulata, den öligen Auszug der Sägepalme (Serenoa serrulata), reduzieren. In besonders schweren Fällen helfen eine systemische Therapie mit Antimykotika und hat die früher häufig zum Einsatz gelangende UVB-Phototherapie weitestgehend ersetzt.

Bei der Behandlung der Rosazea kann eine gute Lidhygiene bereits das Wachstum von Bakterium und der Demodex-Milbe stark reduzieren. Zusätzlich können topische – und in schweren Fällen auch systemische – antimikrobielle Wirkstoffe gegen die Milbe zum Einsatz kommen. Bewährt haben sich Ivermectin, Metronidazol oder Azithromyzin.  Eine Besonderheit bei der Rosazea ist, dass keine Glukortikoide angewendet werden dürfen, da sie die Symptome verstärken können. Hier ist deshalb eine sichere Diagnosestellung notwendig, zumal eine Rosazea mit einer Kontaktdermatitis koexistieren kann. Auch bei der periokulären Dermatitis als Variante der perioralen Dermatitis dürfen ebenfalls keine Glukokortikoide zum Einsatz kommen, da diese oft erst der Auslöser der Krankheit sind. Als Alternative stehen die entzündungshemmenden Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus zur Verfügung. Außerdem werden häufig topische Antibiotika (Metronidazol, Erythromyzin) erfolgreich eingesetzt.

Generell ist beim Vorliegen eines Lidekzems eine gute Lidhygiene notwendig. Eine tägliche sanfte Reinigung der Haut und das anschließende Auftragen einer rückfettenden Hautpflege können die Beschwerden oft bereits deutlich mildern. Wichtig ist, dass alle Produkte frei sind von Duftstoffen, Silikonen, Mineralölen und Wollwachs (Lanolin). Kalte Kompressen können die Entzündungen und den Juckreiz lindern, während warme Kompressen das Sekret in den Meibomdrüsen verflüssigen und gegen Verstopfungen der Ausführgänge helfen. Gesichtsmasken mit weicher Zinkpaste und adstringierende Schwarzteeumschläge können bei leichten Entzündungen Linderung verschaffen.

Prävention und Vorbeugung

Die vielen verschiedenen Ursachen des Lidekzems machen eine Prävention schwierig bis unmöglich. Krankheiten wie die atopische und seborrhoische Dermatitis, die Schuppenflechte und die Rosazea haben eine stark erbliche Komponente und sich chronische Erkrankungen, denen man nicht vorbeugen kann. Die konsequente Meidung von individuellen Provokationsfaktoren, eine gute Hauthygiene und Hautpflege können die Symptome aber oft zu einem gewissen Maße lindern.

Die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Kontaktekzemen und der periokulären Dermatitis lässt sich stark reduzieren, indem man Hautpflegeprodukte sorgfältig auswählt und beim Verdacht auf eine Unverträglichkeit sofort absetzt. So verhindert man, dass sich Ekzeme über einen längeren Zeitraum bilden und therapieresistent werden.