Zusammenfassung

Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine häufig chronisch verlaufende, entzündliche Hautkrankheit, die nicht ansteckend ist. In Deutschland sind etwa 2% der Bevölkerung an Schuppenflechte erkrankt. Die Krankheit tritt unabhängig vom Alter und Geschlecht auf, jedoch sind Menschen mit heller Haut deutlich häufiger betroffen als dunkle Hauttypen. Vielfach besteht eine genetische Prädisposition.

Auf einen Blick:

+ Auftreten in jedem Lebensalter möglich, vor allem im Alter zwischen 10-30 Jahren

+ Symptome schubweise Rötungen und entzündlich-silbrige Schuppenherde vor allem an Ellenbogen und Knievorderseite, Nagelbefall, zusätzlich auch Gelenk- und Skelettbeschwerden möglich

+ Einflussfaktoren genetisch, psychologisch, Infektionen, Übergewicht, diverse Medikamente, oft kombiniert mit weiteren Autoimmunerkrankungen

+ Ansteckungsgefahr keine

Einführung: Schuppenflechte (Psoriasis)

Die Schuppenflechte ist eine entzündliche Hautkrankheit, von der keine Ansteckungsgefahr ausgeht. Der medizinische Fachbegriff für Schuppenflechte lautet Psoriasis. Häufig handelt es sich nicht nur um eine isolierte Hauterkrankung, sondern um eine Multisystemerkrankung, die mit weiteren Beschwerden einhergeht: Übergewicht, metabolisches Syndrom (insulinresistenter Diabetes mellitus Typ II, erhöhter Blutdruck und Fettstoffwechsel-Störungen), Erkrankung der Gelenke (Psoriasis-Arthritis), des Herzens (koronare Herzkrankheit) oder der Psyche (Depressionen).

Die typischen schuppenden Hautveränderungen kennzeichnen die Erkrankung. Es bestehen Entzündungen und eine stark erhöhte Bildung von Hautzellen. Die Erneuerung der obersten Hautschicht (Epidermis) erfolgt bei gesunden Menschen innerhalb von 28 Tagen, bei Psoriasis-Patienten innerhalb von vier Tagen. Die Grundlagenforschung und die sehr gute Wirksamkeit neuer Therapeutika legen den Schluss nahe, dass eine Aktivierung des angeborenen und erworbenen Immunsystems die Ursache ist.

Die schuppenden Hautstellen treten bevorzugt an Knien und Ellenbogen auf. Häufig ist auch die Kopfhaut (Psoriasis capitis) und die Analregion in Form einer scharf begrenzten Rötung mit einem zentralen Einriss (Rhagade) betroffen. Nagelveränderungen (Psoriasis unguium) sind häufig und treten in Verbindung mit schwereren Krankheitsverläufen auf.

Ursächlich für die Schuppenflechte sind mehrere Faktoren, darunter eine genetische Veranlagung und Fehlfunktion des Immunsystems. Insbesondere in den letzten zehn Jahren hat sich das medizinische Wissen über die Ursachen dramatisch verbessert, wodurch eine deutlich effektivere Gestaltung der Therapie ermöglicht werden konnte.

Über die Erdkugel verteilt sind ungefähr 125 Millionen Menschen von einer Psoriasis betroffen, davon leben zwei Millionen in Deutschland. Der griechische Arzt Hippokrates beschrieb bereits im 4. Jahrhundert v. Chr. eine schuppende Hautkrankheit, bei der es sich vermutlich um Psoriasis gehandelt hat. Der Krankheitsverlauf einer Psoriasis ist nicht einheitlich. Es werden verschiedene Subtypen unterschieden, die auch jeweils anders behandelt werden. Leichte Verlaufsformen können gut nur mit äußerlich anzuwendenden Medikamenten behandelt werden, während schwere Verlaufsformen der Erkrankung in der Regel innerlich und äußerlich behandelt werden.

Die Schuppenflechte ist eine chronisch verlaufende Krankheit, eine anhaltende Heilung der Psoriasis ist momentan nicht möglich. Deshalb ist das Therapieziel ein schnelles Abklingen der akuten Symptome und das Erzielen einer klinischen Erscheinungsfreiheit. Zusätzlich wird durch vorbeugende Maßnahmen versucht, ein Rezidiv (Wiederauftreten) der Krankheit möglichst lange zu vermeiden.

Ursachen und Auslöser einer Schuppenflechte

Bis heute sind die genauen Ursachen der Schuppenflechte nicht geklärt. Die entzündliche Hautreaktion der Psoriasis wird als ein Wechselspiel zwischen Komponenten des angeborenen und des erworbenen Immunsystems verstanden. Die gute Wirksamkeit von Medikamenten, die den Tumor-Nekrose-Faktor-alpha (TNF-α) hemmen, zeigt die Bedeutung des angeborenen Immunsystems, für das TNF-α ein Schlüsselenzym darstellt. Die gute Wirksamkeit von Ciclosporin unterstreicht hingegen die Rolle des erworbenen Immunsystems. Ciclosporin richtet sich gegen T-Lymphozyten als Teil der spezifischen Immunabwehr (erworbenes Immunsystem). Auch genetische Faktoren spielen eine Rolle bei der Krankheitsentstehung: bei einer Psoriasiserkrankung eines Elternteils liegt das Erkrankungsrisiko für eineiige Zwillinge bei 70%, während zweieiige Zwillinge lediglich zu 20% erkranken.

Neben der genetisch bedingten Immunreaktion gibt es bestimmte Faktoren, die die Erkrankung auslösen können. Hierzu zählen psychisch-physiologische Faktoren, insbesondere emotionaler Stress sowie hormonelle Veränderungen, beispielsweise durch Schwangerschaft, Pubertät oder Wechseljahre. Infektionen, insbesondere durch ß-hämolysierende Streptokokken und bestimmte Medikamente können ebenfalls eine Psoriasiserkrankung auslösen (s. Tabelle).

Tabelle: Medikamentöse Auslöser der Psoriasis

Durch Studien belegtAufgrund von Studien vermutet
ß-Blocker (Blutdrucksenker)Hydroxychloroquin (Antimalariapräparat)
Lithium (Antidepressivum)ACE-Inhibitoren (Blutdrucksenker)
Hydroxychloroquin (Antimalariapräparat)nicht-steroidale Antiphlogistika (z.B. Diclofenac, Ibuprofen)
Terbinafin (Antimykotikum)

Symptome einer Psoriasis

Die von der Schuppenflechte betroffenen Hautstellen sind gewöhnlich klar begrenzt, stark durchblutet und zeichnen sich durch Rötungen (Erytheme) aus. Entfernt man die oberen Hautschichten, treten darunter punktförmige Blutungen hervor. Die Schuppung resultiert aus der beschleunigten Neubildung der Hautzellen. Die Schuppenschicht ist silbrig-weiß und normalerweise glänzend. Unter der schuppigen Hautschicht liegt eine letzte, dünne Schicht, die sich leicht ablösen lässt. Die Haut zeichnet sich durch Trockenheit und teilweise schmerzhafte Einrisse aus. Ungefähr 50% der Betroffenen zeigen ebenfalls Symptome an den Nägeln.

Typisch für die Schuppenflechte sind also die von Rötungen betroffenen Schuppenflächen auf der Haut, welche in der Medizin Plaques genannt werden. In der Größe variieren diese von lediglich dem Durchmesser einer Erbse (selten) bis hin zur Fläche eines Handtellers. Die häufigsten Körperstellen an denen die Schuppungen auftreten sind die Streckseite von Ellenbogen und Kniescheiben sowie die Kopfhaut. Die Anordnung der Hautveränderungen ist symmetrisch.

Die Hautveränderungen treten normalerweise als klar begrenzte Flecken auf, können sich aber auch verbinden (konfluieren) und eine große Hautfläche bedecken. Die Maximalvariante ist der vollständige Befall der Haut des ganzen Körpers (psoriatische Erythrodermie).

In der Medizin werden anhand unterschiedlicher Symptome drei Formen der Schuppenflechte voneinander abgegrenzt. Die gewöhnliche Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris), die pustulöse Schuppenflechte mit Bildung von Eiterbläschen (Psoriasis pustulosa) und die Gelenke-befallende Schuppenflechte (Psoriasis arthropathica, Psoriasis-Arthritis).

Der Krankheitsverlauf der Psoriasis ist von Fall zu Fall unterschiedlich. In vielen Fällen ist die Schuppenflechte chronisch und tritt in wiederkehrenden Krankheitsschüben auf. Auf ein Intervall ohne Symptome folgt dann eine Phase, in der die Haut von starken Schuppungen betroffen ist und umgekehrt. Während des Sommers sind die Symptome wegen der unterstützenden Sonneneinstrahlung häufig schwächer.

Insbesondere bei schweren Verläufen der Psoriasis ist es wichtig, auf assoziierte Erkrankungen zu achten und diese entsprechend zu therapieren. Patienten mit Psoriasis stehen häufig unter einem starken psychischen Druck: die auffälligen Veränderungen der Haut einerseits, und die Ungewissheit wann der nächste Krankheitsschub auftritt andererseits. In diesen Fällen ist eine begleitende Psychotherapie sinnvoll. Obwohl die Schuppenflechte als chronische Krankheit nicht vollständig heilbar ist, lässt sich die Psoriasis mit der richtigen Behandlung und Prävention gut kontrollieren.

Beurteilung des Schweregrades der Psoriasis vulgaris

Auch in Hinblick auf das gewählte Therapieverfahren ist es wichtig, den Schweregrad der aktuell vorliegenden Psoriasis zu bestimmen. Die gängigen Bewertungsschemen orientieren sich zum einen am klinischen Befund, zum anderen an subjektiven Parametern.

Der PASI (Psoriasis Area and Severity Index) ist das international am häufigsten zur Anwendung kommende Einteilungsinstrument. Die beurteilten Symptome sind der Befallsgrad sowie die Schwere der Rötung, der Hautverdickung (Induration) und der Schuppung. Diese Parameter werden an den Lokalisationen Kopf, obere Extremität, Rumpf und untere Extremität bestimmt. Der PASI kann Werte zwischen 0 und maximal 72 erreichen. Ab einem PASI von 10 liegt eine mittelschwere bis schwere Schuppenflechte vor. Durch die Bestimmung des PASI kann der Krankheitsverlauf im Einzelnen nachverfolgt werden, v.a. um zu beurteilen, welches Therapieverfahren angebracht ist.

Ein weiteres, häufig verwendetes Bewertungsmuster ist der BSA (body surface area), der den prozentualen Psoriasis-Befall der Körperoberfläche misst. Die nachfolgende Tabelle vergleicht die beiden Bewertungssysteme miteinander.

Tabelle: Schweregradbeurteilung der Psoriasis mittels BSA und PASI

Schweregrad BSA (in %)PASI
leicht < 10 < 10
mittelschwer bis 10 10 bis 20
mittelschwer bis schwer* > 10 20 bis 50
schwer**20 oder > 10 bei sehr dicken Läsionen > 50
*) Hand-, Fußflächen oder Kopfhaut betroffen **) erythrodermische Läsionen, Psoriasis-Arthritis

Da PASI und BSA keine subjektiven Parameter zur Beurteilung des Schweregrades heranziehen, wird oft zusätzlich der DLQI (dermatology life quality index) erhoben, der die durch die Psoriasis oft stark beeinträchtigte, gesundheitsbezogene Lebensqualität bestimmt.

Diagnose der Schuppenflechte (Psoriasis)

Die Diagnose der Schuppenflechte geschieht meistens per Blickdiagnose anhand der charakteristischen klinischen Hautveränderungen. Charakteristisch für die Psoriasis sind schuppende entzündliche Plaques, deren Auftreten im Allgemeinen eine eindeutige Diagnose erlauben.

Das Auslösen der Psoriasiszeichen durch mechanisches Abtragen der Schuppen mittels eines Holzspatels kann zur Diagnosesicherung beitragen, ist jedoch in der Regel nicht notwendig: durch das Abtragen der Schuppen wird zunächst das „Kerzenfleckphänomen“ ausgelöst. Es beschreibt die Aufhellung der Schuppenschicht nach dem Kratzen, vom Aussehen ähnelt dies der Kratzspur an einem Wachsfleck. Anschließend wird beim Weiterkratzen das „Phänomen des letzten Häutchens“ ausgelöst. Dies beschreibt die glänzende letzte Hautschicht, die nach dem Entfernen der Hautschuppen bei einer Schuppenflechte zutage tritt. Wird auch diese letzte Schicht mechanisch entfernt, wird das „Ausspitz-Phänomen“ ausgelöst. Hierbei treten nach dem Entfernen der letzten Hautschicht punktförmige Blutungen auf. Dadurch kann das Vorliegen einer Psoriasis (Schuppenflechte) bestätigt werden.

Bei der Diagnosenstellung wird aufgrund der genetischen Prädisposition außerdem in Betracht gezogen, ob sich innerhalb der Familie weitere Psoriasis-Patienten befinden, die an einer Schuppenflechte leiden.

Bei Verdacht auf eine Psoriasis müssen folgende Hautareale immer speziell angeschaut werden:

  • Kopfhaut
  • Region hinter den Ohren
  • Streckseiten der großen Extremitäten
  • Bauchnabel
  • Analbereich
  • Nägel

 

Sollten dennoch letzte Zweifel an einer Schuppenflechte bestehen, kann mittels Biopsie (Hautprobe) endgültig Aufschluss erzielt werden. Die Haut von Psoriasis-Patienten zeichnet sich unter dem Mikroskop durch charakteristische Verhornung, Verdickung und Entzündung aus. Außerdem befinden sich in der Haut eine erhöhte Anzahl an Abwehrzellen (Lymphozyten und Granulozyten) und Fresszellen (Makrophagen).

Differentialdiagnostisch kann es insbesondere bei schwach ausgeprägten Symptomen zu Problemen kommen. In diesen Fällen sind Verwechslungen mit Ekzemen, Hautpilzerkrankungen, der flachen Knötchenflechte, der Stachelflechte, Hautinfektionen und Syphilis im Sekundärstadium möglich. Bei der Psoriasis-Arthritis (Gelenkbeteiligung) gestaltet sich die Unterscheidung von anderen Gelenkerkrankungen teilweise schwierig, insbesondere wenn noch keine charakteristischen Hautveränderungen vorliegen. In solchen Fällen sind bildgebende Verfahren (insbesondere MRT) und serologische Blutuntersuchungen bei der Diagnosestellung einzusetzen.

Die nachfolgende Tabelle nennt wichtige Differentialdiagnosen der Psoriasis in Abhängigkeit vom klinischen Bild bzw. dem Erscheinungsort der Psoriasis.

Tabelle: Differentialdiagnose der Psoriasis und Abgrenzungsmöglichkeiten

Psoriasis-TypMögliche VerwechslungUnterscheidungsmöglichkeiten
Psoriasis vulgaris Tinea corporis (Hautpilz)- randständige Schuppung
- Herde allenfalls leicht erhaben
- Pilznachweis positiv
Rumpfhautbasaliom (Hautkrebs)- Psoriasis-Prädilektionsareale nicht befallen
- häufig konstantes, jahrelanges Bestehen
- keine Ausbreitungstendenz
Psoriasis capitisSeborrhoisches Kopfekzem- Schuppung in der Regel leichter
- Hautrötungen weniger stark entzündlich
- kein Befall der Analregion
Psoriasis exanthematicaPityriasis rosea (Röschenflechte)- häufig Beginn mit Primärherd (Primärmedaillon)
- Bevorzugt Befall der Hautspaltlinien
- typische randständige Schuppenkrause
- kein Befall der Analregion
- kein Befall der Nägel
- keine genetische Prädisposition
Arzneiexanthem- vorherige Einnahme entsprechender Medikamente
- Ausbreitung der Hautveränderungen von oben (Gesicht, oberer Körperstamm) nach unten (Glutealbereich, Beine)
Lues Stadium II (sekundäre Syphilis)- zusätzlich genitale Veränderungen (Condylomata lata)
- weißliche Knoten an Mundschleimhaut, Zahnfleisch, Gaumenmandeln und Lippen (Plaques muqueuses)
- Syphilis-/Lues-Serologie (Antikörpernachweis) positiv
Psoriasis inversaAnalekzem- entzündliche Rötungen unscharf begrenzt
- kein typisches Einreißen der Haut in der Analregion
Psoriasis unguiumTinea unguium (Nagelmykose)- in der Regel nur Befall einzelner Nägel
- Nagelwälle nicht mit befallen
- häufig assoziiert mit Pilzerkrankungen der Zwischenzehenbereiche/Fußsohle
- Pilznachweis positiv

Therapie und Behandlung einer Schuppenflechte

Noch nie waren die Behandlungsmöglichkeiten der Psoriasis so gut wie heute. Wegen der unterschiedlichen Psoriasis-Typen und abhängig vom Schweregrad der Krankheit kommen unterschiedliche Behandlungsansätze in Frage.

Während leichte Erkrankungsformen weiterhin äußerlich (topisch) durch Auftragen von Wirkstoffen auf die Haut behandelt werden, sind mittelschwere und schwere Verlaufsformen der Erkrankung heute eine Domäne der innerlichen Therapie (mit Tabletten bzw. Injektionen).

Allgemeine Therapieempfehlungen bei einer Schuppenflechte

Patienten mit Psoriasis leiden an einer trockenen Haut (Sebostase). Aus diesem Grund ist eine regelmäßige Hautpflege zur Unterstützung jeder Art von medikamentöser Therapie sinnvoll. Bei stärker schuppenden Läsionen ist eine Reduktion der Schuppung mittels Urea (Harnstoff) oder Salicylsäure sinnvoll.

Topische Therapieverfahren bei leichten Psoriasisverläufen

Liegen nur wenige Läsionen vor oder ist die Psoriasis nur am Kopf oder den Nägeln lokalisiert, kann eine ausschließlich äußerliche Behandlung sinnvoll sein. Die nachfolgende Tabelle zeigt die heute von Arzt verordneten topischen Wirkstoffe gegen Schuppenflechte.

Tabelle: Topische medikamentöse Behandlung der Psoriasis

WirkstoffgruppeWirkstoffeWirkungsweise
Glukokortikoide
(Kortison)
Betamethason, Clobetasol, Mometason, Triamcinolonantientzündlich, antiproliferativ (zellwachstumshemmend)
Vitamin D3 Calcitriol (Vitamin D3), Calcipotriol, TacalcitolHemmung des Zellwachstums, Verbesserung der Ausdifferenzierung der Hornzellen, antientzündlich
Antipsoriatika DithranolHemmung des Zellwachstums

Am häufigsten kommen topische Glukokortikoide zum Einsatz. Mit Ausnahme der Kopfhaut sollte ihr Einsatz immer nur zeitlich begrenzt erfolgen, da häufig ein Dünnerwerden der Haut (Atrophie) als Nebenwirkung beobachtet werden kann.

Vitamin D-Analoga liegen bezüglich ihrer Wirkstärke unter den oben genannten Glukokortikoiden und werden normalerweise im Rahmen der Kombinationsbehandlung (Applikation von Vitamin D3 und -Analoga morgens und Glukokortikoide abends) oder einmal täglich in einer fixen Kombination verwendet.

Phototherapie bei Schuppenflechte

Die Behandlung mit UV-Licht ist eine Therapieform, die besonders für die mittelschweren Verläufe der Psoriasis geeignet ist. Zur Anwendung gelangt die UVB-Therapie, insbesondere die Schmalspektrum-UV-B-311nm-Therapie, die für wenig infiltrierte, verstreute Herde gut wirksam ist. Dies gilt analog auch für die Sole-Phototherapie. Beide Therapieformen können auch mit den Topika (Salben, Cremes etc.) kombiniert werden. Wirksamer, und insbesondere für stärker infiltrierte Hautveränderungen einzusetzen, ist die PUVA-Therapie (Psoralen plus UVA). Hierbei wird mithilfe eines Photosensibilisators, in der Regel 8-Methoxypsoralen, die Haut für die anschließende Phototherapie empfindlicher gemacht. Die Verabreichung des Photosensibilisators erfolgt in der Regel durch seine Einbringung ins Badewasser (Bade-PUVA) oder in eine Creme (Creme-PUVA), sehr viel seltener auch durch die orale Verabreichung (orale-PUVA).

Die Phototherapie ist eine wirksame Behandlungsmöglichkeit. Die Nachteile sind ein zeitintensives Behandlungsverfahren. Bei der UVB-Therapie wird an allen fünf Werktagen eine Belichtung empfohlen, bei der PUVA-Therapie an vier von fünf Werktagen über eine Therapiedauer von etwa vier bis sechs Wochen. Insbesondere die Bade-PUVA wird häufig im Rahmen (tages-)stationärer Aufenthalte durchgeführt. Als mögliche Nebenwirkung, insbesondere bei einer wiederholten Phototherapie, ist auf die mögliche Entstehung von Hautkrebs hinzuweisen.

Innerliche Therapie der Psoriasis

Die innerliche Behandlung, also die orale bzw. durch subkutane oder intravenöse Gabe erfolgte Einnahme von Medikamenten, wird bei der mittelschweren und schweren Psoriasis vom Arzt verordnet. Das Spektrum der zur Verfügung stehenden Wirkstoffe war noch nie so umfangreich wie heute (s. Tabelle unten).

Die Reihe der etablierten Antipsoriatika, wie Fumarsäure (Fumaderm), Methotrexat (z.B. Lantarel FS), Acitretin (Neotigason) und Ciclosporin (z.B. Immunosporin), wurde seit einigen Jahren um die Substanzklasse der Biologika erweitert. Biologika sind biotechnologisch mit Hilfe von lebenden Zellen hergestellte Medikamente. Diese werden in der Regel als Injektion oder Infusion verabreicht.

Wie aus der Tabelle unten ersichtlich wird, liegt die Wirksamkeit der Biologika, mit Ausnahme von Etanercept, über der Wirksamkeit der etablierten Antipsoriatika. Zudem haben die Biologika den großen Vorteil einer in der Regel sehr guten Verträglichkeit. Jedoch sind die Therapiekosten sehr hoch und liegen für die hier aufgelisteten Biologika bei circa 20.000€ pro Jahr. Aus diesem Grund mussten bislang zunächst die klassischen Antipsoriatika vom Patienten eingesetzt werden und erst bei Therapieversagen oder einer Unverträglichkeit von zwei bis drei dieser Substanzen durfte auf ein Biologikum gewechselt werden.

Mit der Einführung von Secukinumab (Cosentyx) am 01.06.2015 in Deutschland hat sich die Situation verändert, da der Zulassungstext diese Substanz als Therapie der ersten Wahl im Falle einer Systemtherapie der Psoriasis listet. Die Wirksamkeit der Substanz ist exzellent. Bei etwa 25% der Patienten kann eine vollständige Erscheinungsfreiheit erzielt werden. Ebenfalls 2015 wurde eine zweite neue Substanz, Apremilast (Otezla), eingeführt. Die Substanz ist ein Wirkstoff aus der Gruppe der PDE4-Inhibitoren und wird in Tablettenform eingenommen. Der Zulassungstext nennt die Substanz als Mittel der zweiten Wahl zur Behandlung einer Plaque-Psoriasis und einer aktiven Psoriasis-Arthritis.

Tabelle: Systemische Therapien bei schweren Verläufen der Psoriasis

SubstanzHandelspräparat VerabreichungswegEffektivität (gemäß S3-Leitlinie)
FumarsäureFumaderm®oral2
Ciclosporin Immunosporin®oral2-3
MethotrexatLantarel® FSvorzugsweise subkutan2
AcitretinNeotigason®oral1
AdalimumabHumira®subcutan3-4
InfliximabRemicade®intravenös3-4
EtanerceptEnbrel®subkutan1-2
UstekinumabStelara®subkutan3-4
SecukinumabCosentyx®subkutan4
ApremilastOtezla®oral2-3

Die Biologika haben eine gute bis sehr gute Wirkung auf die bislang nur unzureichend behandelbare Nagelpsoriasis. Adalimumab und Ustekinumab haben bereits die Zulassung für die Psoriasis-Arthritis.

Prävention von Schuppenflechte (Psoriasis)

Es ist nicht möglich das Entstehen der Psoriasis durch prophylaktische Maßnahmen verlässlich zu verhindern. Durch das meiden von Risikofaktoren, z.B. Rauchen und starkem Alkoholkonsum, ist es jedoch möglich, das Erkrankungsrisiko zu reduzieren. Diese Vorsichtsmaßnahme ist insbesondere bei Menschen, die eine genetische Veranlagung zur Schuppenflechte besitzen (andere Familienmitglieder leiden an einer Schuppenflechte), ratsam. Aber auch gesunde sportliche Menschen mit einem gesunden Lebensstil können an einer Psoriasis erkranken. Eine konsequente Hautpflege, auch zwischen den Krankheitsschüben, sorgt dafür, dass der kommende Schub verzögert bzw. abgemildert wird.

Schuppenflechte (Psoriasis)
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Letzte Aktualisierung: 24.11.2016

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