Analekzem

Einführung

Das Analekzem ist eine häufige proktologische Erkrankung. Die chronisch-entzündliche Krankheit kann vor allem durch den oft starken Juckreiz die Lebensqualität der Betroffenen deutlich mindern. Hinzu kommt, dass viele Betroffene sich scheuen, sich bei einer Erkrankung der schambesetzten Analregion einem Arzt anzuvertrauen.

Wie generell bei der Entstehung von Ekzemen steht auch beim Analekzem eine Störung der Hautbarriere im Vordergrund. Diese Störung führt zu einer größeren Empfindlichkeit gegenüber Reizstoffen, Allergenen und Krankheitserregern. Hinzu kommt, dass die Analregion im Vergleich zu anderen Hautbereichen einige Besonderheiten aufweist, die die Entstehung von Ekzemen begünstigen: Zum einen bildet die Analspalte einen sogenannten intertriginösen Bereich – darunter versteht man einen Bereich, in dem sich zwei Hautflächen direkt gegenüber liegen, wodurch Reibung entsteht. Weitere Beispiele für intertriginöse Bereiche sind die Achselhöhle und die Leistenregion.

In der Analspalte herrscht zudem ein feuchtes Mikroklima, wobei die Behaarung Feuchtigkeit zusätzlich zurückhalten kann. Schließt der Schließmuskel aufgrund von proktologischen Erkrankungen wie einem Hämorrhoidalleiden nicht vollständig, können reizende Stuhlsekrete austreten. In Abhängigkeit von ihrer zugrundeliegenden Ursache werden drei Hauptformen des Analekzems unterschieden, die im Folgenden vorgestellt werden.

Ursachen und Auslöser

Die häufigste Form des Analekzems ist das irritativ-toxische Analekzem (Abbildung 1). Es entsteht durch chemische oder mechanische Reize, die in der Regel auf Stuhl-, Anal- oder Wundsekrete zurückgehen. In seltenen Fällen können auch Detergenzien aus Reinigungsprodukten (Seife, Reinigungsgele) auslösende Faktoren sein. Anders als bei einem allergischen Ekzem spielt das Immunsystem keine Rolle bei der Krankheitsentstehung. Die häufigste Ursache für die Entwicklung des irritativ-toxischen Analekzems ist der unkontrollierbare Übertritt von ammoniakhaltigem Sekret über den Afterschließmuskel. Hier kann es verschiedene Ursachen geben, darunter ein Hämorrhoidalleiden, Tumoren im Enddarm (Rektum) oder Analbereich, Narben im Bereich des Schließmuskels sowie eine eingeschränkte Funktionsfähigkeit des Schließmuskels durch Verletzungen oder Erkrankungen. Eine hohe Stuhlentleerungsfrequenz und Stuhlgang mit breiig-flüssiger Konsistenz – etwa aufgrund von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen oder Nahrungsmittelunverträglichkeiten – können die Ekzembildung weiter begünstigen. Neben diesen intrinsischen (inneren) Auslösern können seltener auch extrinsische (äußere) eine Rolle spielen. Hier sind vor allem Detergenzien aus Reinigungsprodukten (Seife, Reinigungsgele) zu nennen oder mechanische Reizungen durch die Verwendung von grobem Toilettenpapier oder das Tragen von eng anliegender Kleidung.

Das atopische Analekzem ist die Ausprägung der atopischen Dermatitis in der Analregion. Auch hier spielt die Störung der Hautbarriere eine entscheidende Rolle. Während beim irritativ-toxischen Analekzem jedoch Reizstoffe die Hautbarriere erst im Verlauf der Krankheit schwächen können, gehen die Defekte der Hautbarriere beim atopischen Analekzem auf innere Faktoren wie defekte Strukturproteine der Hautzellen zurück. Die defekte Hautbarriere ist deshalb gemeinsam mit einem Immunsystem, das zu überschießenden Reaktionen neigt, die Grundvoraussetzung (Prädisposition) für die Ausprägung von atopischen Erkrankungen. Menschen mit atopischer Dermatitis haben typischerweise sehr trockene Haut, was auch auf das atopische Analekzem zutreffen kann. Häufig leiden die Betroffenen ebenfalls unter Nahrungsmittelallergien, die sich auch im Analbereich ausprägen können. Auslösende Faktoren des irritativ-toxischen Analekzems können die Ausprägung der atopischen Variante verstärken.

Bei der Entstehung des kontaktallergischen Analekzems steht ebenfalls eine überschießende Immunreaktion im Vordergrund, die sich allerdings von der beim atopischen Ekzem ablaufenden unterscheidet. Es handelt sich um eine Allergie vom verzögerten Typ (Typ IV-Allergie), die nach Sensibilisierung bei erneutem Kontakt mit dem Allergen auftritt. Die Allergene sind in der Regel Bestandteile von Hautpflegemitteln, Intimsprays, feuchtem Toilettenpapier oder Medikamenten. Die häufigsten allergenen Inhaltsstoffe sind Duft- und Konservierungsstoffe, lokale Betäubungsmittel, Antibiotika, Antimykotika sowie seltener auch Glukokortikoide.

Die drei beschriebenen Formen des Analekzems lassen sich diagnostisch nicht immer sicher voneinander abgrenzen. So kann das atopische Ekzem die Reaktion auf irritativ-toxische Reize verstärken, während sowohl das atopische als auch das irritativ-toxische Ekzem die Entwicklung von Kontaktallergien begünstigen.

Symptome und Krankheitsverlauf

Die drei Hauptformen des Analekzems zeigen ein sehr ähnliches klinisches Bild. Beim irritativ-toxischen Analekzem reichen die Hautveränderungen von einem unscharf begrenzten Ausschlag bis hin zu nässenden, geschwürartigen (ulzerativen) Gewebedefekten mit starkem Juckreiz und Brennen. In schweren Fällen können zusätzlich die Geschlechtsorgane, die Leistengegend und die Innenseite der Oberschenkel betroffen sein. Insbesondere bei breiig-flüssiger Stuhlkonsistenz und deutlicher Erhöhung der Stuhlentleerungsfrequenz kann außerdem das Gewebe, das den Analkanal auskleidet, einreißen (rhagadiforme Veränderung).

Beim atopischen Analekzem steht eine Hautrötung im Vordergrund. Von Natur aus dunklere Hautbereiche zeigen als Reaktion auf die chronische Entzündung häufig eine Depigmentierung. Die Hautveränderungen können sich bis zu Hodensack bzw. der Vagina ziehen und sind oft nur einseitig ausgeprägt. Typisch sind Kratzspuren, die durch den starken Juckreiz verursacht werden. Auch Hautrisse können auftreten. Bei langer Erkrankungsdauer kann es zu einer flächenhaften Verdickung der Haut (Lichenifizierung) und einer Vergröberung des Hautreliefs kommen. Patienten mit atopischem Analekzem weisen oft erkrankungstypische Ekzeme auch an anderen Bereichen des Körpers auf, was die Diagnosestellung erleichtert. Der Juckreiz ist oft stärker als das klinische Bild vermuten lässt.

Beim kontaktallergischen Analekzem tritt der Hautausschlag nur im Zusammenhang mit Allergenkontakt auf und betrifft ausschließlich die Kontaktflächen. Eine gewisse Streuung der Hautläsionen in den Randbereich (Streuphänomen) ist möglich.

Diagnose und Differentialdiagnosen

Für die Behandlung des Analekzems ist es wichtig, die jeweilige Ursache zu kennen, also die Hauptformen voneinander unterscheiden zu können. Allerdings gelingt die Abgrenzung nicht immer vollständig, da sich die Ekzemtypen teilweise überlappen. An erster Stelle steht die ausführliche Befragung (Anamnese) des Patienten bezüglich der Symptome, Stuhlentleerungsfrequenz und –konsistenz, Kontinenzeinschränkungen, Sexualverhalten, Analhygiene und Vorliegen von Grunderkrankungen. Dabei sind vor allem Erkrankungen aus dem atopischen Formenkreis (atopische Dermatitis, allergisches Asthma, Heuschnupfen, Nahrungsmittelallergien), bekannte Kontaktsensibilisierungen, proktologische Erkrankungen oder operative Eingriffe im Analbereich zu beachten. Das Vorliegen von bekannten atopischen Erkrankungen des Betroffenen oder naher Verwandte sowie von atopischen Hautveränderungen außerhalb des Analbereichs ist ein deutlicher Hinweis auf ein atopisches Analekzem.

Auf die Anamnese folgt die körperliche Untersuchung. Dazu gehören die Inspektion des Anogenitalbereichs sowie bei Verdacht auf ein atopisches Analekzem oder eine andere Differentialdiagnose auch anderer Hautbereiche, der Mundschleimhaut und der Kopfhaut, das Abtasten des Analbereichs und die Überprüfung des Analreflexes (Zusammenziehen des Afterschließmuskels bei Berührung). Bei Bedarf kann der Darm auch endoskopisch untersucht werden. Eine bakterielle oder mykologische (Sekundär-)Infektion wird über einen Abstrich bzw. die Untersuchung von Hautschuppen ausgeschlossen. Bei Verdacht auf eine Kontaktsensibilisierung wird ein spezieller Allergietest – der Patchtest (auch Epikutantest) – durchgeführt. Der Ausschluss verschiedener Differentialdiagnosen wie Schuppenflechte (Psoriasis), Lichen ruber und Lichen sclerosus sowie Tumorerkrankungen erfordern eine histologische Untersuchung.

Differentialdiagnosen

Neben dem Analekzem kann sich eine Vielzahl an Krankheiten auch im Analbereich ausprägen. Hier unterscheidet man hauptsächlich drei Bereiche: infektiologische und parasitäre Erkrankungen, entzündliche Erkrankungen und Tumorerkrankungen (Neoplasien). Letztere müssen durch eine histologische Untersuchung des erkrankten Gewebes ausgeschlossen werden. Hierzu ist im Zweifelsfall eine Biopsie notwendig. Eine häufige proktologische Differentialdiagnose ist die Analfissur, die vor allem durch starke Schmerzen bei der Stuhlentleerung und teilweise Blutauflagerung auf dem Stuhl oder dem Toilettenpapier gekennzeichnet ist.

Bei den entzündlichen Erkrankungen sind vor allem die Schuppenflechte (Psoriasis), Lichen ruber planus, Lichen sclerosus, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Acne inversa und seborrhoische Dermatitis  zu nennen. Auch hier erfolgt die Diagnose letztlich histologisch, gegebenenfalls in Kombination mit Endoskopie wie im Falle der chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen.

Infektiöse Differentialdiagnosen können auf Bakterien (z. B. Streptokokken, Staphylokokken), Pilze (sowohl Hefepilze als auch Hyphen-bildende Pilze), Viren (Herpes simplex, Varizella zoster), einzellige Darmparasiten (Giardia lamblia) oder Würmer (z. B. Madenwürmer, Enterobius vermicularis) zurückgehen. Sicherheit bringen hier Stuhluntersuchungen, Abstriche und Zellkulturen, mikroskopische Untersuchungen oder der Nachweis von Erregererbgut über Polymerasekettenreaktion (PCR). Auch sexuell übertragbare Erkrankungen können so ausgeschlossen werden.

Therapie und Behandlung

Ziel der Behandlung des Analekzems ist einerseits die schnelle Linderung der Symptome, andererseits die komplette Abheilung und das Verhindern eines Rückfalls. Dafür ist es wichtig, im Zuge der Behandlung vor allem die auslösenden Faktoren möglichst vollständig zu beseitigen. Am Beginn jeder therapeutischen Intervention steht deshalb die Diagnose und Identifizierung der Ekzemform. Die Therapie gliedert sich letztlich in drei Säulen: Beseitigung der auslösenden Faktoren, nichtmedikamentöse Therapie und antientzündliche Therapie (Abbildung 2).

Beseitigung der auslösenden Faktoren

Je nach Hauptform des Analekzems liegen unterschiedliche Auslöser vor, die beseitigt werden müssen. Beim irritativ-toxischen Ekzem handelt es sich häufig um proktologische oder internistische Grunderkrankungen (Hämorrhoidalleiden, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen), die entsprechend behandelt werden müssen. Externe auslösende Faktoren wie Detergenzien aus Reinigungsprodukten müssen konsequent weggelassen werden, ebenso wie mögliche Kontaktallergene, die das irritativ-toxische Ekzem verstärken oder ein kontaktallergisches Ekzem auslösen könnten. Das atopische Analekzem profitiert von einer Behandlung der atopischen Dermatitis als Grunderkrankung. Da alle Formen des Analekzems in irgendeiner Form mit einer gestörten Hautbarriere einhergehen, sollten generell Reizstoffe, potenzielle Allergene und austrocknende Pflegeprodukte weggelassen werden.

Nichtmedikamentöse Therapie

Unter diesem Begriff werden verschiedene Maßnahmen zusammengefasst, die die Symptomatik des Analekzems verbessern, vor allem, indem sie chemische und mechanische Irritationen vermeiden. Im Vordergrund stehen die Analhygiene, eine rehydratisierende Hautpflege und eine Optimierung der Stuhlentleerungsgewohnheiten. Liegt eine Ursache des Analekzems in zu häufigem oder zu weichem Stuhlgang, kann eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten hilfreich sein. Gegebenenfalls kann die Einnahme von Quellstoffen wie Flohsamenschalen einen positiven Effekt haben. Bei der Reinigung des Analbereichs sollte auf Detergenzien (z. B. in Seife, Reinigungsgelen) verzichtet werden. Besser geeignet ist die Reinigung mit lauwarmem Wasser (Sitzbäder, Analdusche), weichen Waschlappen oder feuchten Tüchern, sofern diese auf allergene Zusätze verzichten. Die Trocknung sollte schonend mit Wattepads oder weichen Papier- oder Handtüchern erfolgen. Der Hautpflege kommt eine besondere Bedeutung zu. Spezielle pflegende, hydrophile Cremes versorgen die geschädigte Haut mit Feuchtigkeit und stärken die Hautbarriere. In Ausnahmefällen kann für bestimmte Patienten mit atopischem, chronisch-rezidivierendem Analekzem eine fettigere Grundlage zur Pflege geeignet sein. Jedoch kann durch Verwendung einer fettigen Grundlage der Effekt der „feuchten Kammer“ verstärkt werden, da es sich bei der Analspalte um einen intertriginösen Bereich handelt. In diesem Bereich herrscht bereits ein feuchtes Mikroklima. Die Symptome können durch eine ungeeignete Pflege verstärkt werden. Zinkoxidpaste kann die erkrankten Hautbereiche abzudecken und vor irritativ-toxischen Sekreten schützen. Günstig ist es auch, auf zu enge Unterwäsche zu verzichten und atmungsaktiven Baumwollstoff zu tragen.

Medikamentöse Therapie

Schlägt die nichtmedikamentöse Therapie nicht oder nicht schnell genug an, können verschiedene äußerlich wirkende (topische) Wirkstoffe eingesetzt werden, die die Symptome meist schnell zurückgehen lassen (Abbildung 3). Ist eine Infektion nachgewiesen, kommen je nach Erreger auch Wirkstoffe gegen Bakterien oder Pilze zum Einsatz. Zur schnellen Symptomlinderung kann ein lokales Betäubungsmittel wie Lidocain eingesetzt werden. Kühlend wirken auch Menthol, Kampfer und Phenol; sie können die Haut aber zusätzlich austrocknen lassen. An erster Stelle steht die Behandlung der Entzündung mit Hilfe von entzündungshemmenden Glukokortikoiden oder Calcineurin-Inhibitoren. Letztere sind streng genommen nur für die Behandlung des atopischen Analekzems zugelassen. Ihr Vorteil ist, dass sie im Gegensatz zu Glukokortikoiden keine hautausdünnende (atrophierende) Wirkung haben, was eine Langzeitanwendung ermöglicht. Bei Verwendung topischer Glukokortikoide sollten vor allem solche mit einem hohen therapeutischen Index verwendet werden wie z. B. Prednicarbat oder Methylprednisolonaceponat. An die tägliche Anwendung kann sich eine Erhaltungstherapie anschließen, in der ein- bis zweimal wöchentlich entweder das ausgewählte Glukokortikoid oder ein Calcineurin-Inhibitor über einen längeren Zeitraum angewendet wird. An den Tagen ohne Wirkstoff sollte eine wirkstofffreie, hydrophile Pflegecreme aufgetragen werden.

Ob als Grundlage für die topischen Wirkstoffe eine Salbe oder eine Creme verwendet wird, hängt von der Ausprägung und den spezifischen Symptomen des Ekzems ab. Auf akuten nässenden und stark entzündeten Ekzemen sollten bevorzugt hydrophile Cremes (O/W-Zubereitungen) verwendet werden, da Salben zu stark abdecken (Okklusion). Auch für behaarte Haut sind leichte, hydrophile Cremes am besten geeignet. Chronische Ekzeme sollten dagegen eher mit Pasten behandelt werden. Ist auch die Haut des Analkanals in Mitleidenschaft gezogen, können Pasten oder Salben mit verbesserter Anhaftungsfähigkeit eingesetzt werden. Beim atopischen Analekzem, das mit eher trockener Haut einhergeht, ist ebenfalls eine fetthaltigere Grundlage anzuraten, wobei beachtet werden muss, dass durch Verwendung einer zu fettigen Grundlage der Effekt der „feuchten Kammer“ in dem intertriginösen Bereich verstärkt werden kann.

Beim Vorliegen einer bakteriellen Infektion werden heutzutage hauptsächlich Antiseptika eingesetzt (z. B. Chlorhexidin, Triclosan). Auf Antibiotika wird dagegen aus zwei Gründen am besten verzichtet: erstens weil viele Antibiotika Kontaktallergien auslösen können, zweitens weil die äußerliche Anwendung die Resistenzbildung fördert. Ist in Ausnahmefällen die Anwendung eines Antibiotikas erforderlich, sollte dieses im Rahmen einer systemischen Therapie oral eingenommen werden. Antiseptika können alleine oder in einem Kombinationspräparat mit einem Glukokortikoid verschrieben werden. Für die Behandlung einer Pilzinfektion können unterschiedlich breit wirkende Antimykotika ebenfalls als Monotherapie oder in Kombination mit einem topischen Glukokortikoid verwendet werden.

Generell sollte bei der topischen Therapie bedacht werden, dass viele Wirkstoffe oder andere Inhaltsstoffe der Grundlagen (Cremes oder Salben) potenziell Kontaktallergien auslösen können. Insbesondere beim Verdacht auf eine bereits bestehende Sensibilisierung muss hier auf die entsprechenden Wirkstoffe konsequent verzichtet werden.

Prävention und Vorbeugung

Eine gute Analhygiene und –pflege ist die beste Prävention des Analekzems. Der Verzicht auf irritierende und potenziell allergene Einflüsse sowie die Anwendung von einer auf den Analbereich abgestimmten feuchtigkeitsspendenden, hydrophilen und hautverträglichen Pflege sind hier die wesentlichen Grundpfeiler. In Ausnahmefällen kann für bestimmte Patienten eine fettigere Pflegegrundlage geeignet sein. Zusätzlich empfiehlt es sich, Maßnahmen zu ergreifen, die einen regelmäßigen und gut geformten Stuhlgang ermöglichen, sowie möglichst atmungsaktive Unterwäsche auf Baumwollbasis zu tragen. Proktologische und internistische Grunderkrankungen sollten abgeklärt und entsprechend behandelt werden.