Krätze (Skabies)

Einführung

Krätze ist eine parasitäre Hauterkrankung. Sie wird durch die Krätzmilbe Sarcoptes scabiei hervorgerufen, die zu den Spinnentieren zählt und der die Krankheit ihren medizinisch korrekten Namen „Skabies“ verdankt (Abb. 1). Die Krätze kommt weltweit vor, wobei sich die höchsten Erkrankungsraten bei den australischen Ureinwohnern, den Aborigines finden. Hier sind 49% an Krätze erkrankt, während die Erkrankungsrate in Europa und dem Mittleren Osten weniger als 10% beträgt.

Die Charakteristika des Krätze Erregers sind im „Krätzmilben Steckbrief“ aufgelistet:

Tabelle: „Krätzmilben Steckbrief“

Nach der Begattung verbleiben die Weibchen den Rest ihres Lebens in der obersten Hautschicht, dem Stratum corneum. Hier legen sie pro Tag etwa zwei bis drei Eier und hinterlassen regelmäßig ihre Kotballen (Skybala). Nach zwei bis drei Tagen schlüpfen aus den Eiern die Milbenlarven. Sie wandern an die Hautoberfläche und entwickeln sich in den kommenden zwei bis drei Wochen in den Hautfalten und den Haarfollikeln über ein Nymphenstadium zu geschlechtsreifen Milben.

Es ist immer noch ein weitverbreitetes Vorurteil, dass Krätze (Skabies) ausschließlich mit schlechten hygienischen Verhältnissen zusammenhängt. Dies muss nicht zwangsläufig der Fall sein. Die Krätze taucht meist dort auf, wo viele Menschen auf engem Raum zusammen sind: in Altenheimen, Kindergärten, Schulen und Krankenhäusern. Die Krätze wird primär durch Hautkontakt übertragen, indem die Krätzmilben von einem Wirtskörper auf den anderen überwandern. Es wird jedoch vermutet, dass es auch einen indirekten Übertragungsweg durch Textilien gibt. Laut §34 Infektionsschutzgesetz ist es in Deutschland beim Verdacht auf Skabies verboten, sich in Gemeinschaftseinrichtungen aufzuhalten oder dort zu arbeiten.

Die in den obersten Hautschichten eingegrabenen Milben überleben auch längeren Wasserkontakt, zum Beispiel beim Duschen, Baden oder dem Schwimmbadbesuch.

Ursachen und Auslöser

Der Hautkontakt mit der Milbe veranlasst eine Reaktion des Immunsystems im Sinne einer Immunantwort gegen die als „körperfremd“ empfundenen Milben. Heute wird diese Immunantwort als eine verzögerte Immunreaktion einer Typ IV-Reaktion aufgefasst und kann vereinfacht wie eine Sensibilisierung gegenüber Nickel erklärt werden. Diese Immunreaktion ist verantwortlich für den Juckreiz, der wiederum verantwortlich ist für die typischen, durch das Kratzen bedingten Hautveränderungen.

Durch die zeitliche Verzögerung zwischen Sensibilisierung und voller Ausprägung der allergischen Reaktivität lässt sich auch gut verstehen, dass die Zeitdauer für das Auftreten der ersten Hautveränderungen in der Regel vier bis fünf Wochen nach Erstkontakt beträgt. Bei einem Zweitkontakt mit dem Allergen kommt es schließlich bereits innerhalb von 24 bis 72 Stunden  zu ersten Krätze Symptomen.

Die dargestellten Grundlagen der Immunreaktion erklären auch, warum nach einer erfolgreichen Krätze Behandlung der Juckreiz zwar deutlich weniger wird, er jedoch nicht sofort vollständig aufhört. Die Milben sind zwar abgetötet, ihre das Immunsystem reizenden Antigene sind jedoch in der obersten Hautschicht immer noch so lange präsent, bis sie durch die natürliche Hautabschilferung vollständig von der Haut entfernt wurden.

Symptome und Krankheitsverlauf

Krätzmilben befallen bevorzugt Körperstellen, an denen die Hornschicht der Haut möglichst dünn und die Körpertemperatur möglichst hoch ist. Zu solchen Körperstellen gehören beispielsweise die Fingerzwischenräume, Handgelenke, Genitalien, Achseln, Bauchnabel, Gelenkbeugen, sowie Füße und Fußgelenke. Bei Kleinkindern und bei der Sonderform Scabies norvegica kommt auch ein Befall von Nacken und Kopf vor.

Die erste Hautveränderung ist der Milbengang, der von der weiblichen Krätzmilbe im Rahmen ihrer Wanderung durch die oberste Hautschicht verursacht wird. Er verläuft üblicherweise geschlängelt und weist an seinem Ende manchmal ein kleines Bläschen auf.

Sarcoptes scabiei. Lichtmikroskopische Darstellung

Entzündete Krätze: Aufgekratzter, entzündlicher Milbengang am Handgelenk

Ist das Immunsystem sensibilisiert und tritt Juckreiz auf, wird das klinische Bild der Krätze deutlich bunter. Es kommt zur Ausbildung von blasigen entzündlichen Knötchen, die sich durch eine zusätzliche Besiedelung mit Bakterien auch eitrig umwandeln können (bakterielle Sekundärinfektion). Die Veränderungen zeigen Zeichen des Aufkratzens, bei längerem Bestehen ist auch eine Ekzematisierung möglich.

Flächige, infiltrierte Rötungen im Bereich beider Füße

Massive Aussaat von mit Eiter gefüllten Bläschen und entzündlichen Arealen im Bereich der Fußsohle

Entzündete Krätze: Aufgekratzter, entzündlicher Milbengang am Handgelenk

Trockene randbetonte schuppende Hautveränderungen im Bereich beider Fußsohlen

Nach der erstmaligen Infektion treten zunächst über zwei bis sechs Wochen keine Symptome auf. In dieser Zeit bohren die Krätzmilben die Gänge und legen Kot und Eier unter der Haut ab. Nach diesem Zeitraum beginnt der Körper mit einer Immunreaktion gegen die Milben sowie deren Eier und Kot zu reagieren und die für Krätze typische, juckende Reaktion der Haut beginnt sich zu manifestieren. Zu beachten ist hierbei, dass auch Körperstellen, die nicht direkt von den Milben besiedelt sind, allergische Reaktionen aufweisen können. Ist der Milbenbefall nicht besonders stark, kann der typische Juckreiz auch nur nachts auftreten, da die Wärme unter der Bettdecke die Krätzmilben zu einer verstärkten Aktivität anreizt. Bei starkem Juckreiz und entzündlichen Bläschen kommt es häufig zu einem Aufkratzen dieser. Dadurch entstehen Hautverletzungen (Läsionen), die den Krankheitsverlauf der Krätze verschlimmern.

Der Krankheitsverlauf der Krätze ist immer individuell unterschiedlich. Einflussfaktoren sind beispielsweise das Kratzverhalten der Betroffenen, die Stärke des Befalls und das Auftreten zusätzlicher bakterieller Infektionen. In einem hygienischen Umfeld und bei intaktem Immunsystem verläuft die Krätze zwar chronisch, also mit wiederkehrenden Krankheitsschüben, weist allerdings konstante, nur mäßig starke Symptome auf. In diesen Fällen spricht man von einer sogenannten „gepflegten Scabies“, die Milbenanzahl am Körper beträgt meist weniger als zehn – teilweise ist nur eine einzige Krätzmilbe am ganzen Körper zu finden.

Komplikationen der Krätze treten insbesondere dann auf, wenn die entzündlichen, gereizten und teilweise aufgekratzten Hautstellen eine Sekundärinfektion erleiden, die meist durch Staphylococcus-Bakterien hervorgerufen wird. Dadurch können Abszesse, Lymphangitis und in schweren Fällen eine Sepsis entstehen.

Besonders schwerwiegend ist die Borkenkrätze (Scabies norvegica oder Scabies crustosa), die bei einer bestehenden Immunsuppression (z.B. HIV) vorliegen kann und zu einem rasanten Anstieg der Milbenzahl führt, weil das Immunsystem sich nicht ausreichend gegen die Milben zur Wehr setzen kann.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose Krätze wird durch den optischen Nachweis der Milben, der Milbengänge, des Kotes oder der Eier mit Hilfe eines Dermatoskops gestellt. Das Dermatoskop ist ein Vergrößerungsglas mit dem sich auf der Haut die Krätzmilbe von anderen Parasiten unterscheiden lässt. Der Verdacht einer Skabies entsteht durch die charakteristischen Symptome, zu denen die Bläschen, der starke Juckreiz und die Rötungen an den typischen Befallsstellen am Körper gehören. Insbesondere ein nachts intensivierender Juckreiz erhärtet den Verdacht auf Skabies. Außerdem sollte überprüft werden ob Familienangehörige, der Partner oder enge Freunde ähnliche Symptome aufweisen, da die Krätzmilben über Hautkontakt auf neue Wirte übergehen.

Es besteht überdies die Möglichkeit, mit einer dünnen Nadel Material aus den Milbengängen zu extrahieren und dieses unter dem Mikroskop zu untersuchen. Bei ausreichender Vergrößerung werden Milben, Eier und Kotballen erkennbar. Grundsätzlich gilt ein direkter Nachweis der Skabiesmilben, alternativ der Eier oder des Milbenkots, als Beweis für die Krätze.

Es kann mitunter schwierig sein, die Milben selbst aufzuspüren, weil viele Betroffene weniger als zehn Milben am ganzen Körper tragen und diese in Bewegung sind. In solchen Fällen kann die Diagnose lediglich aufgrund der Symptome gestellt werden, muss dann aber differentialdiagnostisch insbesondere von Allergien und dem Kontaktekzem abgegrenzt werden. Sollte im Verdachtsfall eine Behandlung mit Kortison nicht anschlagen, ist dies ein Indikator für Krätze. Dann kommen aber noch immer andere Milbenarten oder ein Lausbefall in Betracht.

Tabelle: Differentialdiagnosen der Skabies und wichtige Abgrenzungsmöglichkeiten

Therapie und Behandlung

In den meisten Fällen lässt sich die Skabies gut behandeln. Es stehen mehrere Therapieoptionen zur Verfügung, die darauf abzielen alle am Körper befindlichen Krätzmilben abzutöten. Unter den zur Verfügung stehenden Medikamenten besitzen einige Präparate starke Nebenwirkungen. Der Arzt muss daher sorgfältig überlegen, welche Therapiemethode angemessen ist. Dies gilt insbesondere für die Risikogruppen der Schwangeren, Kinder und Stillenden. Umgekehrt ist auch der Patient aufgefordert, den Anweisungen zur Anwendung der Medikamente sorgfältig zu folgen.

Das in Form einer 5%igen Creme aufgetragene Permethrin ist der am häufigsten eingesetzte Wirkstoff bei der Behandlung der Skabies. Die Creme wird großflächig auf die betroffenen Hautstellen appliziert und sollte dort acht bis 12 Stunden wirken, bevor sie unter fließendem Wasser abgewaschen wird. Da die Milben auch eine begrenzte Zeit in Textilien überleben können, sollte sowohl die Kleidung als auch die Bettwäsche nach der Behandlung gewechselt werden. Finden sich zwei Wochen nach Erstbehandlung noch immer Anzeichen von aktivem Milbenbefall am Körper, wird der Vorgang wiederholt.

Es ist durchaus üblich, dass nach vollständiger Beseitigung aller Milben die Krätze Symptome noch mehrere Wochen anhalten. Dieses sogenannte „postskabiöse Ekzem“ beschreibt die Entzündungen, die durch die Milbengänge unter der Haut nachklingen. Es befinden sich häufig noch immer Teile der Krätzmilben, Kot und Rückstände in den Gängen, selbst wenn die Parasiten schon abgetötet sind. Hierfür stehen anti-entzündliche Cremes und Salben zur Verfügung, um die Beschwerden zu lindern. Auch rückfettende Cremes, die die Hautregeneration begünstigen, werden in diesem Stadium der Krätze oft eingesetzt.

Das am häufigsten zur Behandlung der Krätze verwendete Permethrin wird in den meisten Fällen von den Patienten ohne Probleme vertragen. Bei Überdosierung entwickelt der Wirkstoff jedoch eine toxische Wirkung, weswegen es notwendig ist, sich streng an die ärztlichen Vorgaben zu halten. Er sollte außerdem nicht in offene Wunden gerieben werden. Erwachsene, deren Fußsohlen von den Milben befallen sind, sollten mitunter vor dem Auftragen der Salbe die Hornhaut mit Mitteln wie Salizylsäure behandeln, um diese etwas aufzuweichen. Bei stark entzündlichen Hautstellen kann eine Kortisontherapie vor der eigentlichen Krätze Behandlung sinnvoll sein.

Bei Kindern und Säuglingen muss die Behandlung mit besonderer Umsicht geschehen. Es gilt Bäder in warmem Wasser vor der Behandlung zu vermeiden, um die Wirkstoffaufnahme nicht zu sehr zu verstärken.

Im Falle ausgeprägter Ekzemveränderungen kann vor der Behandlung mit Permethrin auch eine ein- bis zweitägige Vorbehandlung mit einem topischen Kortison in Kombination mit einer intensiven Hautpflege vorgeschaltet werden.

Seit Mai 2016 besteht in Deutschland die Zulassung für Ivermectin, eine oral einzunehmende Substanz, die bereits seit Jahren in vielen Ländern erfolgreich zur Behandlung der Krätze verwendet wird. Die Substanz, die zur Gruppe der Avermectine gehört, gilt als sehr sicher. Eine zweimalige, im Abstand von zehn bis 14 Tagen durchgeführte Behandlung in einer Dosierung von 200 ug/kg Köpergewicht pro Einnahme ist die Standardtherapie. Die Einnahme erfolgt auf nüchternen Magen. Mit der Zulassung von Ivermectin wurde die Krätze Behandlung größerer Gruppen deutlich vereinfacht.

Weitere Wirkstoffe zur Behandlung der Krätze sind Benzylbenzoat und Crotamiton, beide Wirkstoffe werden topisch, also in Form einer Creme oder Salbe, auf die Haut aufgetragen. Aufgrund des deutlich schlechteren Wirkungs- Nebenwirkungsverhältnisses dieser beiden Stoffe, sollten sie lediglich als Mittel der zweiten Wahl verwendet werden.

Prävention und Vorbeugung

Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Maßnahmen, um sein Umfeld von Milben zu befreien und die Infektionsgefahr zu reduzieren. Zunächst ist es wichtig, den Hautkontakt mit infizierten Personen zu meiden und keine Textilien mit Infizierten zu teilen. Durch das Waschen der Kleidung und Bettwäsche bei 60°C können die Milben abgetötet werden.

Betten, Sessel und andere Möbel sowie der Fußboden lassen sich durch intensives Absaugen mit dem Staubsauger von Milben befreien. Textilien wie Schuhe oder Plüschtiere, die sich nicht gut waschen lassen, können für ein bis zwei Tage in der Tiefkühltruhe eingefroren oder für zwei Wochen in Plastiktüten eingeschlossen werden, damit die Milben keine neuen Wirte finden und absterben. Um die Milben möglichst schnell loszuwerden und neue Krankheitsschübe zu vermeiden, sollten Kleidung und Bettwäsche ein bis zwei Mal täglich gewechselt werden. Ebenso sollten die Handtücher nicht mehrmals benutzt werden. Gegenstände, die von anderen Personen mitbenutzt werden müssen, sollten regelmäßig desinfiziert werden.

Hier finden Sie eine Checkliste für Hygienemaßnahmen gegen Krätze.

Durch diese Maßnahmen ist es möglich, die Milben effektiv einzudämmen und die Ansteckung anderer Personen zu vermeiden. Milben überleben ohne Wirtskörper bei Raumtemperatur und trockener Luft maximal zwei bis vier Tage. Bei feuchter und kalter Luft um die 12°C verlängert sich dieser Zeitraum jedoch auf bis zu zwei Wochen. Von daher empfiehlt es sich für entsprechende Luftbedingungen zu sorgen.