Gürtelrose (Herpes Zoster)

Einführung

Gürtelrose (Herpes Zoster) ist eine Hauterkrankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufen wird. Typisch für die Gürtelrose sind gruppiert stehende Bläschen innerhalb einer Rötung, die bei Personen mit einem intakten Immunsystem innerhalb eines Dermatoms angeordnet sind.

Die Wahrscheinlichkeit einer Gürtelrose beträgt für das gesamte Leben gesehen etwa 25%, nimmt jedoch ab dem 50. Lebensjahr stark zu: Zwei Drittel der Gürtelrose-Erkrankungen treten nach dem 50. Lebensjahr auf und mit Vollendung des 85. Lebensjahres erkrankt jede zweite Person an einem Herpes Zoster.

Für die Erkrankten belastend sind die unterschiedlich stark ausgeprägten Herpes Zoster Schmerzen. Eine gefürchtete Komplikation der Gürtelrose ist die postzosterische Neuralgie, ein teilweise auch über Jahre bestehendes, durch die Erkrankung der Nerven bedingtes (=neuropathisches) Schmerzsyndrom. Die Schmerzen beschränken sich auf den Bereich des Dermatoms, in dem ursprünglich auch die typischen Hautveränderungen mit Bläschen und Hautausschlag beobachtet wurden und bestehen definitionsgemäß mindestens drei Monate nach deren Abheilung fort.

Im Volksmund wird die Erkrankung vielfach Gürtelrose oder Zoster genannt. In der wissenschaftlichen, insbesondere angloamerikanischen Literatur wird gerne der Begriff Herpes Zoster verwendet. Im Altertum war die Bezeichnung „ignis sacer“ (das heilige Feuer) gebräuchlich, die sich durch die Schmerzen der auftretenden Hautveränderungen bei einer Gürtelrose erklärt.

Ursachen und Auslöser

Gürtelrose (Herpes Zoster) ist eine Viruserkankung, die durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) hervorgerufen wird. Das Besondere an diesem Virus ist, dass es eine „Zweiphasenerkrankung“ auslöst. Nach der Erstinfektion mit dem Zoster Virus kommt es zur klassischen Windpocken Erkrankung (Varizellen) mit den bekannten Hautsymptomen und dem charakteristischen Ausschlag. Die Windpocken gehören zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Nach dem Abklingen der Windpocken-Symptome schafft der Körper es nicht, die Viren vollständig zu eliminieren, weil die Varizellen in der Lage sind, sich in die Nervenganglien zurückzuziehen (Latenz). Dort kann das Varicella Virus, vom Immunsystem unerkannt, über Jahre und Jahrzehnte bestehen bleiben, ohne Symptome einer Krankheit auszulösen. Nach dieser Zeit kann es, klassischerweise altersbedingt oder nach einer Schwächung des Immunsystems (z.B. durch Stress, große Belastungen oder andere Erkrankungen), zu einer Reaktivierung des Virus und dadurch zu einer Gürtelrose kommen.

Nach der Reaktivierung beginnt das Virus aus den befallenen Ganglien entlang der Nervenfasern in die zugehörigen Hautareale (=Dermatome) zu wandern. Daher beschränken sich die Symptome der Gürtelrose meist auf einzelne Dermatome. An der Haut angekommen beginnt es sich zu teilen und es kommt zur Ausbildung der typischen Symptome mit Bläschen und Ausschlag der Gürtelrose bzw. des Herpes Zoster.

Die Ansteckung mit dem Varizella-Zoster-Virus (VZV) geschieht über Tröpfcheninfektion bei der Aufnahme winziger Speicheltröpfchen, die beim Atmen und Husten abgegeben werden. Eine weitere Ansteckungsmöglichkeit besteht über eine Schmierinfektion durch direkten Hautkontakt mit Personen, die akut unter Windpocken oder einer Gürtelrose leiden.

Zoster an der Schulter: Im Bereich der linken Schulter zeigen sich mehrere Herde mit entzündeter und geschwollener Haut und zahlreichen Bläschen im Zentrum

Zoster im Anfangsstadium: Am vorderen oberen Stamm initiale wasserklare Bläschen auf leichter Rötung

Das Virus gehört zur Familie der Herpes-Viren (Humanes-Herpes-Virus-3) und hat die Fähigkeit, lebenslang im Körper der Betroffenen zu überdauern und bei einer Schwächung des Wirtsorganismus wieder aktiv zu werden. Demnach ist ein großes Risiko für den Ausbruch von Herpes Zoster das Alter. Mit zunehmendem Alter kommt es zur Abnahme der T-Zell-Immunität gegenüber der Varicella Viren. Das Risiko an Gürtelrose zu erkranken ist für Frauen höher als für Männer. Personen mit einer Störung ihrer T-Zell-Immunität, wie z.B. Patienten nach Organtransplantationen, Patienten mit Lymphomen oder einer HIV Infektion, haben ein deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko und die Gürtelrose verläuft häufig schwerer. Außerdem sind Stress, Traumata, schwächende Medikamente und UV-Strahlung weitere Faktoren, die einen Ausbruch von Herpes Zoster bzw. einer Gürtelrose begünstigen können. Es kommt jedoch gelegentlich auch vor, dass ein junger, gesunder Mensch an einer Gürtelrose leidet.

Symptome und Krankheitsverlauf

Das erste Stadium der Gürtelrose ist das Exanthemstadium, das geprägt ist vom Erscheinen typischer Hautveränderungen im Bereich eines Dermatoms. Bei diesen Veränderungen handelt es sich zunächst um Rötungen, später tauchen dann innerhalb der Rötungen Knötchen und schließlich Grüppchen von Vesikeln und Bläschen auf.

Die Hautveränderungen des Herpes Zoster am Körper sind stets einseitig und überschreiten die Mittelachse (markiert durch das Brustbein im vorderen und der Wirbelsäule im hinteren Oberkörperbereich) nicht. Auch unter einer antiviralen Gürtelrose-Behandlung kommt es noch über einen Zeitraum von drei bis fünf Tagen zum Auftreten neuer Bläschen und Symptome. Das Exanthem trocknet in der Regel im Verlauf von sieben bis zehn Tagen unter Verkrustung der Hautveränderungen ab.

Die Hautveränderungen bei Erkrankten mit einem geschwächten Immunsystem halten sich häufig nicht an die Grenzen des Dermatoms und breiten sich über größere Areale aus. Es kommt über längere Zeiträume (meist über 14 Tage) zu einem Neuauftreten von Symptomen.

Die Herpes Zoster bzw. Gürtelrose Schmerzen variieren und können als Brennen und Kribbeln (Parästhesien), als schmerzhafte Berührungsempfindlichkeit (Dysästhesien), als Schmerzen in Assoziation mit eigentlich nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie) oder als nicht-adäquat starke oder länger andauernde Schmerzantwort (Hyperästhesie) auftreten. Seltener gehört zu den Beschwerden einer Gürtelrose auch ein Juckreiz.

Verschiedene neurologische Komplikationen können die Erkrankung erschweren. Darunter fällt zum einen der Zoster ophthalmicus, bei dem die Infektion auf die Augen übergreift. Gefürchtet ist diese Verlaufsform vor allen Dingen, weil die Gefahr bleibender Hornhautnarben mit entsprechenden Einschränkungen der Sehfähigkeit groß ist. Ein frühes Indiz für die Ausbildung eines solchen Zoster ophthalmicus ist eine Bläschen Bildung an der Nasenspitze (N. trigeminus). Neben den Augen können zum anderen auch die Ohren betroffen sein. Bei dieser Verlaufsform, dem Zoster oticus, zeigen sich die typischen Bläschen an der Ohrmuschel oder dem äußeren Gehörgang. Durch Beteiligung zentraler Nerven kann es beim Zoster oticus zu Hörminderung, Schwindel und zur Fazialisparese (Gesichtslähmung) kommen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose Gürtelrose ist mit Vorliegen der ersten Hautveränderungen in der Regel klinisch eindeutig zu stellen. In unklaren Fällen kann die Diagnose Gürtelrose im Labor durch einen molekularbiologischen Erregernachweis mittels PCR (Polymerase-Kettenreaktion) sichergestellt werden. Die PCR erlaubt einen eindeutigen Nachweis der Varicella Zoster Viren und eine sichere Abgrenzung vom mitunter ähnlichen Herpes-Simplex-Virus. Insbesondere im frühen Stadium der Infektion mit nur wenigen Hautveränderungen kann beispielsweise die Abgrenzung zur Herpes Infektion Schwierigkeiten bereiten.

Typisches Krankheitsbild: Flächige Rötungen im Bereich der linken Achsel und angrenzenden Oberarminnenseite mit dichter Aussaat überwiegend klarer Bläschen

Gesäß Detailaufnahme: Gut sichtbar sind die typischen Bläschen der Gürtelrose.

Große differentialdiagnostische Probleme bestehen im Prodromalstadium, also dem Stadium, das vor dem Auftreten der typischen klinischen Symptome liegt. In diesem Stadium kommt es oft zu Kopfschmerzen, Lymphknotenschwellung oder Schmerzen bzw. auch Brennen im später betroffenen Segment. Da die häufig auftretenden Schmerzen im Schulter- oder Lumbalbereich (Lenden- und Rückengegend) missgedeutet werden können, wird oft zunächst ein Orthopäde kontaktiert, der ohne Hautveränderungen in der Regel nicht die exakte Diagnose Herpes Zoster stellen kann.

Therapie und Behandlung

Eine frühzeitige, d.h. innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome der Gürtelrose, begonnene anti-virale Therapie kann den Krankheitsverlauf und die mit einer Gürtelrose assoziierten Schmerzen günstig beeinflussen. Es gibt mehrere zur Verfügung stehende Medikamente zur anti-viralen Behandlung, die bei Gürtelrose zum Einsatz kommen. Brivudin ist derzeit das Therapeutikum der Wahl. Es verfügt über eine gleich gute Verträglichkeit wie die Alternativwirkstoffe Aciclovir oder Valaciclovir, muss aber im Gegensatz zu diesen Präparaten nur einmal täglich angewendet werden und ist hinsichtlich der Beeinflussung der Zoster Schmerzen Famciclovir gleichwertig und Aciclovir sowie Valaciclovir überlegen.

Tabelle: Antivirale Therapie des Zoster (Durchführung über 7 Tage)

Die intravenöse (i.v.) Gabe von Aciclovir ist angezeigt bei Gürtelrose Patienten mit deutlich geschwächtem Immunsystem und im Falle schwerer neurologischer Störungen. Liegt eine Resistenz der Viren vor, kann Foscarnet i.v. in einer Dosierung von 40mg/kg KG alle 8 Stunden bis zum Abheilen der Gürtelrose verabreicht werden.

Zusätzlich ist bei Herpes Zoster eine sich an der Klinik orientierende konsequente Schmerz Behandlung einzuleiten. Diese orientiert sich am WHO-Stufenschema zur (Tumor)-Schmerztherapie (Tabelle 2). Entsprechend gilt: Lässt sich eine Schmerzfreiheit mit herkömmlichen Schmerzmitteln nicht erzielen, erfolgt eine Therapie der Gürtelrose mit schwachen Opioidanalagetika, also Schmerzmitteln auf Morphium-Basis.

Tabelle: Therapie von Zoster Schmerzen gemäß dem WHO-Stufenschema

Ist auch die Stufe 2 der Schmerzbehandlung nicht in der Lage Schmerzfreiheit zu erzielen, hat sich die Kombination von Tilidin und Naloxon mit dem tricyclischen Antidepressivum Amitryptilin bewährt. Auch Gabapentin und Pregabalin sind als schmerzlindernde Substanzen zur Behandlung einer Gürtelrose sehr effektiv.

Die äußerliche Behandlung erfolgt mittels antiseptischer Zubereitungen (z.B. Clioquinol) oder juckreizlindernder Zubereitungen, z.B. mit Lauromacrogol/Polidocanol.

10 bis 15 % der Gürtelrose-Patienten entwickeln nach einer Varicella Infektion eine sogenannte postzosterische Neuralgie. Die Ursache für diese sehr schmerzhaften Komplikationen sind Veränderungen im Nervensystem, die auf Schädigungen der Nerven durch das Virus zurückzuführen sind. In diesen Fällen wird in der Regel ein in spezialisierten Schmerzambulanzen durchgeführter Therapieansatz notwendig, der aus mehreren Behandlungssäulen individuell erstellt wird. Dabei werden systemische (trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva) und topische (Lidocain- oder hochdosiertes Capsaicin-Pflaster) Medikamente kombiniert. Außerdem kommen physikalische (z.B. transkutane elektrische Nervenstimulation) und auch psychische (z.B. Verhaltenstherapie) Therapieverfahren zum Einsatz, um die Zoster Schmerzen zu lindern.

Prävention und Vorbeugung

Mit einem Impfstoff gegen die Variellen, der ab dem 50. Lebensjahr sinnvoll ist, kann das Risiko an einer Gürtelrose zu erkranken bedeutend gesenkt werden. Nach der Impfung wurde eine Verminderung der Gürtelrose um 70% in der Altersgruppe 50 bis 59 Jahre, um 69% in der Altersgruppe 60 bis 69 Jahre und 38% für Personen älter als 70 Jahre nachgewiesen. Zusätzlich konnte für die Gürtelrose Komplikationen und insbesondere für die postzosterische Neuralgie eine Reduktion ab dem 60. Lebensjahr um 66% beobachtet werden.

Lesen Sie dazu auch unseren Beitrag: „Herpes Zoster: Neue Standardimpfung ab 60 Jahren“