Rosazea (Rosacea, Kupferrose)

Einführung

Bei der Rosazea – auch „Kupferfinne“, „Acne Rosacea“ oder „Kupferrose“ genannt – handelt es sich um eine entzündliche Hauterkrankung. Die für die Krankheit typischen Rötungen entstehen, weil  sich die feinen Äderchen unter der Haut unnatürlich weiten. Bei schwerem Verlauf der Krankheit kommen Knötchen und Pusteln an den betroffenen Hautstellen hinzu. Die meisten betroffenen Stellen befinden sich im Gesicht. Typisch für die Rosazea ist eine knotige Verdickung der Nase (Rhinophym, im Volksmund „Knollennase“), welche deutlich häufiger bei Männern, jedoch insgesamt selten auftritt. Die Krankheit kann sich auch auf die Augen ausweiten.

Rosazea gehört zu den häufigsten Krankheiten in Deutschland; 2-5 % aller Erwachsenen leiden an der Krankheit. Während Frauen häufiger und früher mit der Rosazea zu kämpfen haben, verläuft die Krankheit bei den Männern in der Regel schwerer. Bei Frauen kommt es statistisch ab dem 35. Lebensjahr zu einem abrupten Anstieg der Erkrankungshäufigkeit – Männer zeigen erst ab dem 50. Lebensjahr eine deutlich höhere Anfälligkeit für die Krankheit.

Ursachen und Auslöser

Als Ursache für die Rosazea wird in erster Linie eine genetische Veranlagung vermutet. Einige gute experimentelle Hinweise lassen eine angeborene Störung der Immunantwort vermuten. Insbesondere scheinen sogenannte antimikrobielle Peptide vermehrt gebildet und aktiviert zu werden – kleine Moleküle, die Teil des Immunsystems sind und der Abwehr infektiöser Erreger dienen. Die stärkere Aktivität der antimikrobiellen Peptide fördert dann die Entzündungsprozesse in den betroffenen Hautarealen. Mikrobielle Erreger (Bakterien, Viren, Pilze etc.) hingegen rufen die Krankheit wohl eher nicht hervor. Eine Rolle spielen allerdings Haarbalgmilben (Demodex folliculorum), die bei fast allen Erwachsenen in den Haarfollikeln des Gesichts vorkommen und bei Rosazea-Patienten deutlich höhere Individuenzahlen erreichen.

Es sind verschiedene Auslöser (Provokationsfaktoren) der Rosazea bekannt, die häufig zu einer Verschlechterung der Erkrankung führen und die Betroffene unbedingt vermeiden sollten. Diese Faktoren lassen sich schematisch in äußerliche und innerliche Faktoren unterteilen.

Zu den äußerlichen Faktoren gehört an erster Stelle Sonneneinstrahlung. Durch den UV-Anteil im Sonnenlicht werden Bindegewebe, Blut- und Lymphgefäße so beeinflusst, dass Entzündungen und damit eine Erweiterung der Kapillaren (Blutgefäßchen) begünstigt werden. Weiterhin kann es durch die Verwendung von Kosmetikartikeln zu einer Verschlimmerung kommen. Betroffene sollten dies im Hinterkopf behalten und einzelne Kosmetikartikel auf ihre individuelle Verträglichkeit testen. Starke Temperaturwechsel sollten ebenfalls vermieden werden, beispielsweise wenn zwischen Raumtemperatur und Außentemperatur ein sehr großer Unterschied besteht. Große Hitze ist im Allgemeinen zu meiden, da sie den Zustand des Patienten ähnlich der Sonneneinstrahlung beeinflusst. Letztlich kann es bei dem abrupten Beenden einer Steroidtherapie ebenfalls zu einer Verschlimmerung des Zustandes kommen.

Hinsichtlich der innerlichen Faktoren sind bei der Ernährung scharfe Speisen und heiße Getränke zu meiden. Der Konsum von Alkohol ist ebenfalls nicht hilfreich. Außerdem gehört emotionaler und psychischer Stress zu jenen Einflüssen, die den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen. In letzter Zeit verdichten sich zudem die Hinweise darauf, dass eine Dysregulation des Darmmikrobioms zur Entstehung der Rosazea beitragen könnte. So gibt es eine Untergruppe von Betroffenen, die gleichzeitig am SIBO-Syndrom (small intestine bacterial overgrowth) im Dünndarm leiden und eine Verbesserung der Hautsymptome zeigen, wenn das SIBO-Syndrom durch Einsatz von Antibiotika behandelt wird.

Symptome und Krankheitsverlauf

Das typische Symptom der Rosazea sind veränderte Hautareale, die bevorzugt in den zentralen Gesichtspartien (Nase und Wangen) auftreten. Auch die Stirn- und Kinnregion sind bevorzugte Manifestationsorte. Typisch – und auch für die klinische Diagnosestellung wichtig – ist die Aussparung von Mund- (perioral) und Augenpartie (periokulär). Als ein Vorstadium der Rosazea gelten flüchtige (transiente) Erytheme (Hautrötungen), die anfallsweise auftreten. Patienten mit Rosazea klagen häufig über ein Brennen und Stechen in den erkrankten Hautstellen.

Um den individuellen Krankheitsverlauf objektiv zu erfassen, hat das amerikanische National Rosacea Expert Commitee (NREC) vier Ausprägungstypen (Subtypen) auf der Basis charakteristischer, sichtbarer Symptome definiert. Bei einem Patienten können gleichzeitig mehrere Subtypen vorliegen und eine Entwicklung von einem Subtyp zu einem anderen ist möglich. Die Subtypen I bis III umfassen die Hautmanifestationen der Rosazea, der Subtyp IV beschreibt die Rosazea-Erkrankung im Bereich der Augen, die sogenannte okuläre Rosazea oder Ophthalmorosazea. Die Angaben zur Häufigkeit einer Augenbeteiligung sind nicht einheitlich. Etwa die Hälfte aller Rosazeapatienten entwickeln okuläre Beschwerden. Bei etwa 50 % der Patienten treten die Augenbeschwerden nach den Hautveränderungen auf, bei etwa 30 % gleichzeitig mit den Hautveränderungen und bei etwa 20 % vor den ersten Hautveränderungen. Die Schwere der Augensymptomatik hängt nicht unmittelbar mit der Schwere der Hautsymptomatik zusammen.

Jeder Patient mit Rosazea sollte jedoch hinsichtlich einer möglichen Augenbeteiligung befragt werden. Betroffene geben häufig an, im Auge ein Fremdkörpergefühl zu spüren. Bei der okulären Rosazea kommt es zu Entzündungen der Bindehaut. In einem solchen Fall ist eine Vorstellung beim Augenarzt notwendig.

Die Subtypen I bis III beziehen sich auf die Auswirkungen der Rosazea auf die Haut und sind nach der Schwere der Symptome geordnet. Beim Subtyp I handelt es sich in der Fachsprache um die teleangiektatische-erythematöse Rosazea. Dieses erste Stadium zeichnet sich durch flächige, nicht abheilende Rötungen (Erytheme) und Gefäßerweiterungen (Teleangiektasien) aus. Teleangiektasien sind sichtbare Erweiterungen oberflächlich gelegener, kleinster Blutgefäße der Haut (z.B. Kapillaren). Der Subtyp II zeigt entzündliche Knoten (Papeln) und knotige, eitrige Entzündungen (Papulopusteln) und wird dementsprechend als papulopustulöse Rosazea bezeichnet. Beim Subtyp III schließlich kommt es zu großen entzündlichen Knoten und infiltrierten Arealen aufgrund einer Vermehrung von Gewebe (Gewebshyperplasie).

Der Subtyp IV liegt vor, wenn die Rosazea die Augen betrifft. Diesen Subtyp erkennt man an den entzündlichen Veränderungen im Bereich der Lidkanten (Blepharitis) in Form von Schuppung und Verkrustungen der Lidränder sowie häufig auch an einer Entzündung der Bindehaut (Konjunktivitis). Ist die Bindehaut betroffen, kann es als schwerste Komplikation zur Entzündung der Hornhaut (Korneaulzeration) und zu Gefäßneubildungen in der Hornhaut kommen.

Seit 2017 empfiehlt das Rosacea Consensus Panel (ROSCO) eine Einteilung anhand der Symptomatik, die modular und flexibel ist und die klinische Realität besser abbilden soll. Dabei werden diagnostische Symptome definiert, die bereits alleine eine Diagnose zulassen, etwa phymatöse Veränderungen oder ein sich durch Triggerfaktoren verschlechterndes persistierendes Erythem. Hinzu kommen Haupt- und Nebensymptome, die in Kombination ebenfalls die Diagnosestellung ermöglichen. Mögliche Hauptsymptome sind Flushing/transientes Erythem, Pusteln, Papeln und Teleangiektasien, Nebensymptome unter anderem Brennen, Stechen, Trockenheitsgefühl und Schwellungen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose der Rosazea erfolgt durch eine normale Untersuchung des Facharztes und die Befragung des Patienten. Erkrankungs-spezifische Laborparameter, die die Diagnose einer Rosazea sichern würden, gibt es nicht. In seltenen Fällen ist es sinnvoll eine Hautprobe der befallenen Stellen zu entnehmen und diese unter dem Mikroskop zu untersuchen (Hautbiopsie).

Als Differentialdiagnosen, also fälschliche Diagnosen ähnlicher Krankheiten, kommen insbesondere Akne und periorale Dermatitis infrage. Außerdem kann es zu einer Verwechslung zwischen Rosazea und der seltenen Schmetterlingsflechte (Lupus erythematodes) kommen.

Therapie und Behandlung

Das Therapieziel bei Rosazea-Patienten ist eine Besserung der Symptome (klinische Beschwerdefreiheit). Die vollständige und permanente Heilung der Krankheit ist jedoch nicht möglich. Mit den heutigen Behandlungsmöglichkeiten lassen sich die Hautveränderungen häufig sehr gut beeinflussen, ohne dass die vom Patienten gewünschte dauerhafte Abheilung ein realistisches Behandlungsziel darstellt. Es ist wichtig, dass die Patienten die Möglichkeit eines Rückfalls (Rezidiv) im Hinterkopf behalten und ihr Verhalten entsprechend ausrichten.

Das effektive Behandlungsspektrum der Rosazea umfasst Dermatokosmetika, äußerliche und innerliche Medikamente sowie manuelle und physikalische Therapieverfahren.

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Dermatokosmetika

Dermatokosmetika werden auch als Cosmeceuticals angeboten. Die Wortschöpfung bezeichnet einerseits, dass diese Salben, Cremes etc. ein kosmetisches Produkt sind, also frei erhältlich und der Schönheit zuträglich, andererseits aber auch eine medizinische Wirkung besitzen sollen (pharmaceuticals = Arzneimittel). Ihre Aufgabe bei Rosazea-Patienten besteht v.a. in der Verbesserung der subjektiven Beschwerden, insbesondere einer Verbesserung von Hauttrockenheit und -irritation.

Eine milde Reinigung und regelmäßige Pflege der Haut ist während und nach Beendigung der aktiven medikamentösen Behandlung sinnvoll, wobei heute spezielle Pflegeserien angeboten werden, die wesentliche Symptome der Rosazea günstig beeinflussen. In der Praxis bewährt haben sich u. a. benevi Gesicht-Reinigung und –Fluid sowie Produkte der Reihen Cetaphil RednessControl und Toleriane Rosaliac.

Für die dekorative Kosmetik sind Teints-korrigierende Make-ups mit Grüntönen als Komplementärfarbe zum Rot zur Kaschierung der Hautrötungen sinnvoll. Diese Mittel enthalten in der Regel einen Lichtschutzfaktor und können somit den Provokationsfaktor „Sonneneinstrahlung“ günstig beeinflussen.

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Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung erfolgt stadienabhängig. Bei den Subtyp II und III der Erkrankung erfolgt die Behandlung normalerweise mit einer Kombination äußerlich und innerlich angewandter Medikamente.

Tabelle: Stadien-abhängige medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten der Rosazea

Behandlung der teleangiektatisch-erythematösen Rosazea (Subtyp I)

Für die Behandlung der Gesichtsrötungen eignen sich gefäßverengend (vasokonstruktiv) wirkende Substanzen. Eine den alpha-2-Adenozeptor-Agonisten Brimonidin enthaltende Gelzubereitung ist als verschreibungspflichtiges Medikament (Mirvaso® Gel) im Handel. Da die gefäßverengende Wirkung zeitlich begrenzt ist, ist eine einmal tägliche Anwendung am Morgen notwendig. Auch eine Individualrezeptur unter Verwendung des alpha-adrenergen Rezeptoragonisten Xylometazolin ist möglich. Seit 2017 ist mit Oxymetazolin ein verwandter Vasokonstriktor zur Behandlung von persistierenden Erythemen zugelassen.

Metronidazol und Adapalen sind zur Behandlung der Rosazea im Stadium I ebenfalls zugelassene Medikamente. Metronidazol steht in Fertigarzneimitteln in einer Konzentration von 0,75 % (Metrocreme, Metrogel®; Rosiced® Creme) zur Verfügung und wird in der Regel zweimal täglich (morgens & abends) eingesetzt. Die Creme-Zubereitung wird meiner Meinung nach besser vertragen als die Gel-Formulierung. Ist eine individuelle Rezeptur gewünscht, ist die NRF-Formulierung (NRF steht für Neues Rezeptur-Formularium, das von der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände herausgegeben wird) in Form der hydrophilen Metronidazol Creme 1 % NRF eine für den Patienten in der Regel sehr gut verträgliche Zubereitung. Alternativ steht die Azelainsäure zur Verfügung (Skinoren® 15 % Gel), deren Effekte auf die Hautrötungen (Erytheme) im Vergleich zu Metronidazol als wirksamer gelten.

Seit kurzem steht mit Ivermectin ein weiterer topischer Wirkstoff auf Cremegrundlage zur Behandlung der entzündlichen Rosazea zur Verfügung. Ivermectin verfügt über antiparasitäre und antientzündliche Eigenschaften, wobei die Wirkung bei der Rosazea über die entzündungshemmenden Eigenschaften der Substanz erfolgt. Eine aktuelle klinische Prüfung ergab eine Überlegenheit für die einmal über Nacht aufgetragene Ivcermectin-Creme gegenüber der zweimal täglichen Anwendung von Metronidazolcreme.

Off-label-Therapien beim Subtyp I:

Als „Off-Label“ bezeichnet man eine Therapie, wenn es zur Verwendung von Medikamenten außerhalb der Indikationsgebiete oder der Personengruppe kommt, für die sie von den Arzneimittelbehörden zugelassen sind.

Eine günstige Beeinflussung der Hautrötungen wurde nach dem Auftragen der kortisonfreien Calcineurininhibitoren Pimecrolimus (Elidel®Creme) und Tacrolimus (Protopic® Salbe) beschrieben, wobei die Behandlung jeweils über einen Zeitraum von circa 12 Wochen durchgeführt wurde. Diese Wirkstoffe sind insbesondere bei der Steroid-induzierten Rosazea hilfreich, um den typischerweise starken Rebound nach dem Absetzen der Steroide zu mildern.

Behandlung der papulopustulösen Rosazea (Subtyp II)

Liegen nur wenige entzündliche Papeln oder Papulopusteln vor, ist eine Behandlung mit Metronidazol oder Azelainsäure häufig ausreichend. Metronidazol ist in diesem Stadium der Azelainsäure überlegen.

Bei stärker ausgeprägten pustulösen Veränderungen ist das zusätzliche Einnehmen eines Tetrazyklins (Doxycyclin 2 x 50 mg/Tag bzw. Minocyclin 2 x 50 mg/Tag) sinnvoll. Die Gabe erfolgt in Abhängigkeit vom klinischen Befund über einen Zeitraum von vier bis 16 Wochen. Die herkömmliche Doxycyclin-Gabe wird heute mehrheitlich zugunsten einer neuen Formulierung (40mg/Tag) ersetzt, bei der die Doxycyclin-Freisetzung im Körper verbessert ist (Oraycea®; Gabe für 28 oder 56 Tage). Dieses Präparat verfügt über eine antientzündliche, nicht aber über eine antibiotische Wirkung und kann aus diesem Grund insbesondere bei Frauen Antibiotika-ausgelöste Pilzinfektionen im Genitalbereich vermeiden. Ein weiterer Vorteil ist, dass das Präparat bei Bakterien nicht die Entwicklung von Antibiotikaresistenzen fördert.

Gelingt hiermit keine Besserung, stellt die orale Gabe des Vitamin-A-Säure-Derivats Isotretinoin eine sehr wirksame Behandlungsalternative dar, wobei häufig bereits eine tägliche Dosis von 10 bzw. 20 mg ausreichend ist. Der Einsatz von Isotretinoin erfolgt in der Regel über drei bis sechs Monate.

Off-label-Therapien im Stadium II:

Eigene Beobachtungen stützten die Mitteilungen in der Literatur, dass die orale Gabe des Makrolidantibiotikums Azithromycin ( 2x250mg pro Tag für 14 Tage) zu einer über Monate anhaltenden Erscheinungsfreiheit der entzündlichen Hautveränderungen führt.

Behandlung der Rosacea hypertrophica (Subtyp III)

Hier ist die orale Isotretinoin-Gabe in Kombination mit topischem Metronidazol die Behandlung der Wahl. In schweren Fällen kann auch die operative Entfernung der Pusteln mittels Dermabrasion oder Dermashaving stattfinden.

Behandlung der Opthalmorosazea (Subtyp IV)

Von essentieller Bedeutung ist eine lokal im Augenbereich aufgetragene Basistherapie unter dem regelmäßigen Einsatz von Tränenersatzmitteln (vorzugweise konservierungsmittelfrei und lipidhaltig in Gelform) sowie eine zweimal täglich durchgeführte Lidrandhygiene, bei der feucht-warme Kompressen für fünf Minuten auf die Augen aufgelegt werden. Anschließend folgt die Reinigung der Wimpernbasis mit befeuchteten Wattestäbchen.

Auch die Behandlung mit topischem Ciclosporin oder Azithromycin als effektive antientzündliche Therapie kann empfohlen werden wie auch eine Intense Pulsed Light-(IPL)-Therapie. Hier ist der Augenarzt der Ansprechpartner.

Reichen äußerliche Therapien nicht aus, sind Tetrazykline die Substanzen der Wahl, wobei primär Doxyzyklin zur Anwendung kommt. Initial erfolgt die zweimal tägliche Gabe von 50 mg. Kommt es innerhalb von acht Wochen zu keiner deutlichen Besserung, wird eine Dosisverdoppelung empfohlen. Bei einem Therapieversagen wird auf eine Behandlung mit Isotretinoin (10-20 mg/Tag) umgestellt.

Manuelle Therapieverfahren: Rosazea-Massage

Der dänische Hautarzt und Wissenschaftler Paul Sobye entwickelte die Rosazea-Massage Ende der 40er Jahre des 20. Jahrhunderts und erzielte mit ihr sehr positive Erfolge.

Die auf eine Veröffentlichung von Sobye zurückgehende Massage wird auch heute noch vielfach empfohlen und dem Patienten durch die medizinische Kosmetikerin für die regelmäßige Anwendung zu Hause beigebracht, wobei der Effekt der Massage immer auf den Zeitraum der aktiven Durchführung beschränkt ist.

Die Rosazea-Massage dient als Selbsthilfemittel für Rosazea-Patienten, ergänzend zur medizinischen Therapie und richtigen Reinigung und Pflege der Haut. Durch eine täglich durchgeführte Massage der Gesichtshaut entspannt sich das Gesicht und Ödeme klingen schneller ab. Die Massage ist mit ein wenig Geduld und täglicher Übung leicht zu erlernen und kann zum Wohlbefinden von Rosazea-Patienten erheblich beitragen. Die Massage ist besonders effektiv, um die durch die Rosazea hervorgerufenen Schwellungen zu behandeln.

Behandlung von Teleangiektasien und Rubeosis

Während die entzündlichen Veränderungen der Rosazea sich medikamentös sehr gut behandeln lassen, verbleibt häufig noch ein Resterythem. Auch die Gefäßvermehrungen (Teleangiektasen) und Gefäßneubildungen (Rubeosis) werden medikamentös kaum beeinflusst. Für die Behandlung dieser störenden Veränderungen stehen heute v. a. leistungsfähige, hochenergetische Blitzlampen (IPL) bzw. Lasersysteme (z. B. IDAS-Laser) zur Verfügung. Häufig sind zwei bis drei Sitzungen notwendig, die nach durchschnittlich drei Anwendungen ein länger anhaltendes, positives Ergebnis liefern. Vermutlich durch eine Stimulierung des Immunsystems und einen antimikrobiellen Effekt konnte in kleinen Fallserien auch die photodynamische Therapie (PDT) bei verschiedenen Formen von Rosazea gute Ergebnisse erzielen.

Antiparasitäre und antimikrobielle Therapie

Da Demodex-Milben zur Entstehung der Rosazea beitragen, lohnt es sich, ihre Anzahl in den Haarfollikeln der Gesichtshaut zu reduzieren. Dazu kann das Insektizid Permethrin zum Einsatz kommen, das auf die Parasiten eine stark neurotoxische Wirkung hat. Auch Benzylbenzoat in Kombination mit dem Insektizid Crotamiton kann topisch eingesetzt werden. Vermutlich trägt eine Wirkung gegen die Haarbalgmilben auch bei anderen Rosazea-Wirkstoffen zum therapeutischen Erfolg bei. So haben sowohl Ivermectin als auch Metronidazol antiparasitäre Wirkung. Eine Behandlung des SIBO-Syndroms mit Hilfe des oralen Antibiotikums Rifaximin kann ebenfalls die Symptome der Rosazea langfristig verbessern.

Prävention und Vorbeugung

Es gibt keine wirksame Methode, um der Erkrankung selbst vorzubeugen. Es ist jedoch möglich, neue Krankheitsschübe zu vermeiden bzw. den jeweiligen Verlauf der Schübe abzumildern. Hierfür ist es wichtig herauszufinden, welche Faktoren zum Auslösen neuer Schübe führen. Aus diesem Grund empfiehlt es sich, ein Tagebuch zu führen, in dem relevante Verhaltens- und Konsummuster festgehalten werden. Im Bereich der Ernährung ist insbesondere die Einnahme scharfer Speisen und von Alkohol relevant, außerdem sollten physikalische Einwirkungen auf die Haut festgehalten werden (Wetter, Sport, heißes Wasser). Weiterhin wird dokumentiert, wie (schwer) der jeweilige Krankheitsschub verläuft und welche Medikamente zu welchem Zeitpunkt eingenommen wurden. Auf diese Weise kann man effektiv feststellen, welche Tätigkeiten oder beispielsweise Kosmetikartikel einen Schub auslösen oder verschlimmern und sein Verhalten entsprechend anpassen.

Therapieempfehlungen der Experten

Stehen indikationsabhängige oder kontinuierliche Rötungen im Vordergrund der Beschwerden, wird eine Rezeptur mit Xylometazolin empfohlen. Die verschreibungspflichtige Substanz Ivermectin ist das Präparat der ersten Wahl bei der entzündlichen Form der Rosazea.

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