Lichen planus: Tacrolimus als Alternative zu Glukokortikosteroiden
Hilfe bei oralem Lichen planus: Tacrolimus als Alternative zu Glukokortikosteroiden
Der orale Lichen planus, eine chronisch-entzündliche Erkrankung der Mundschleimhaut, wird heute meist mit dem topischen Glukokortikosteroid Clobetasol behandelt. Eine Behandlung mit Glukokortikosteroiden birgt jedoch das Risiko einer Hautatrophie und einer Infektion der behandelten Haut mit Hefepilzen. Hier kann der Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus eine sichere und effektive Alternative darstellen.
Der Lichen planus (Knötchenflechte) ist eine häufige, nicht-ansteckende, chronisch-entzündliche Erkrankung der äußeren Haut und der Schleimhäute. Eine Sonderform ist der orale Lichen planus, eine der am weitesten verbreiteten Erkrankungen der Mundhöhle. Zwischen 0,5 und 2,6 Prozent der Gesamtbevölkerung erkranken daran. Bei den meisten Menschen tritt die Krankheit erstmals im Alter von 40 bis 50 Jahren auf. Frauen erkranken mit einem Verhältnis von 3:2 etwas häufiger als Männer. Der orale Lichen ruber kann die einzige Manifestationsform der Erkrankung sein oder als Teilsymptom der Erkrankung mit Befall weiterer Areale (Haut, Nägel, Kopfhaut) auftreten.
Die genaue Ursache für den Lichen planus ist noch unbekannt. Wahrscheinlich handelt es sich um eine Autoimmunreaktion, bei der zytotoxische T-Zellen hornbildende Zellen (Keratinozyten) der Oberhaut (Epidermis) in den Zelltod treiben. Dadurch entstehen Hautveränderungen, die stark jucken und vor allem bei der Nahrungsaufnahme schmerzen können. Ein verstärkender Faktor ist offensichtlich emotionaler oder psychischer Stress. Da vor allem der orale Lichen planus selbst zu erheblichem emotionalen Stress führen kann, entsteht oft ein Teufelskreis, der durch eine medikamentöse Behandlung unterbrochen werden sollte.
Calcineurin-Inhibitoren als Alternative zu Glukokortikosteroiden
Die Behandlung des oralen Lichen planus erfolgt hauptsächlich im Bereich der befallenen Mundschleimhaut mit topischen Glukokortikosteroiden, Immunsuppressiva, Retinoiden und Immunmodulatoren wie den Calcineurin-Inhibitoren. In schweren Fällen sind auch systemische Therapien möglich. Das Mittel der Wahl ist zurzeit das hoch wirksame, topische Glukokortikosteroid Clobetasolpropionat. Allerdings fürchten sich viele Menschen vor den Nebenwirkungen von Glukokortikosteroiden, und deshalb werden zunehmend die Calcineurin-Inhibitoren Tacrolimus und Pimecrolimus als Alternative zur Behandlung von entzündlichen Erkrankungen eingesetzt. Tacrolimus ist ein Makrolid-Antibiotikum, das von dem Bodenbakterium Streptomyces tsukubaensis gebildet wird. Es hemmt die Calcium-abhängige Phosphatase Calcineurin, deren Aktivität für eine effektive Immunantwort notwendig ist.
Bis 2016 existierten lediglich drei Studien, die die Wirksamkeit von Tacrolimus und Clobetasol für die topische Behandlung des oralen Lichen planus verglichen. Zudem waren deren Ergebnisse uneindeutig. Eine 2016 publizierte doppelblinde, randomisierte, klinische Studie mit 68 Patienten belegte nun, dass 0,1% Tacrolimus vergleichbar gut wirkt wie 0,05 % Clobetasol.
Subjektive und objektive Bewertung des Krankheitsgrads
Die 43 Frauen und 25 Männer im Alter von 20-77 Jahren wurden zufallsgesteuert in zwei gleichgroße Gruppen eingeteilt. Patienten der einen Gruppe trugen für drei Wochen zweimal täglich Tacrolimus, die Patienten der anderen Gruppe Clobetasol auf. Dabei wussten weder sie noch das medizinische Personal, welchen Wirkstoff sie verwendeten. Alle Patienten wurden zu Beginn der Behandlung, drei Wochen sowie fünf Wochen nach dem Beginn von einem Arzt untersucht, der den Schweregrad der Erkrankung anhand der Hautveränderungen beurteilte. Zusätzlich sollten die Patienten die Schmerzhaftigkeit der Läsionen angeben, jeweils getrennt für die rechte und linke Seite der Mundhöhle sowie einmal für den Verzehr nicht-scharfer und scharfer Speisen.
Patienten, die nach drei Wochen Behandlung keine Symptome mehr zeigten, wurden als solche mit einer vollständigen Reaktion definiert. Bei allen Patienten, die nach Ablauf der drei ersten Behandlungswochen symptomlos waren, wurde nach frühestens drei Wochen die Behandlung beendet. Patienten, die nach fünf Wochen noch Symptome zeigten, wurden maximal vier weitere Wochen behandelt und bei mangelndem Erfolg für andere Therapieoptionen vorgesehen.
Bessere Wirksamkeit von Tacrolimus
Sowohl die Schmerzen als auch die objektiven Symptome nahmen bei den Patienten in beiden Gruppen im Verlauf der drei bzw. fünf Behandlungswochen ab (Abbildung). Nach drei Wochen waren 20 Patienten völlig symptomlos, elf davon hatten Tacrolimus und neun Clobetasol erhalten. Nach fünf Wochen waren insgesamt 39 Patienten symptomlos, darunter 21, die Tacrolimus, und 18, die Clobetasol erhalten hatten. Nur bei drei Patienten verschlechterte sich das Ergebnis während der Therapie.
Die subjektiv bewerteten Schmerzen nahmen durch beide Wirkstoffe vergleichbar stark ab, die objektiv bewerteten klinischen Symptome verbesserten sich dagegen stärker bei einer Therapie mit Tacrolimus. Ein weiterer Vorteil der Behandlung mit Tacrolimus ist, dass diese ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Hefepilzinfektion darstellt als eine Behandlung mit Glukokortikosteroiden. Als Nebenwirkung unter Tacrolimus-Behandlung wurde in erster Linie ein Brennen beim Auftragen des Wirkstoffs angegeben. Außerdem traten in einigen Fällen eine vorrübergehende Veränderung des Geschmackempfindens, Kopfschmerzen und selten eine Hyperpigmentierung der Mundschleimhaut auf.
Keine Langzeitbeobachtung möglich
Da der orale Lichen planus eine nicht heilbare Krankheit mit häufig wiederkehrenden Krankheitsschüben ist, empfiehlt es sich nach einer Behandlung eine Erhaltungstherapie mit Tacrolimus anzuschließen. Dafür wird der Wirkstoff etwa ein bis zwei Monate lang dreimal die Woche angewendet. Nach Studienende wurden die Patienten aufgefordert, in drei Monaten und anschließend alle sechs Monate, im Behandlungszentrum vorstellig zu werden. Auf diese Weise sollte der langfristige Erfolg der Behandlung dokumentiert werden. Allerdings kam mit 29 Patienten ein Großteil nach durchschnittlich acht Wochen im Anschluss an das Therapieende nicht mehr zu den Kontrollterminen. Aus diesem Grund konnten keine langfristigen Daten erhoben werden. Diese Lücke sollte mit zukünftigen Studien geschlossen werden. Insgesamt zeigte die Studie jedoch, dass Tacrolimus eine wirksame und sichere Alternative zu einer Behandlung des oralen Lichen planus mit Clobetasol darstellt.
