Zusammenfassung

Narben (Cicatrix) entstehen als Folge von Operationen, Verletzungen oder Erkrankungen der Haut. Eine gestörte Wundheilung führt zu verstärkt wachsenden Narben oder zu Keloiden. Im Unterschied zu den Narben, die begrenzt sind auf die geschädigte Hautstelle, wachsen Keloide über die Grenze der ursprünglichen Verletzung hinaus. Gängige Therapieoptionen sind Silikon-basierte Gele oder Pflaster, Steroid-Injektionen sowie verschiedene Laserverfahren.

Auf einen Blick:

+ Auftreten alle Altersgruppen, höheres Risiko bei dunkler Haut, kein geschlechtsspezifisches Risiko, aber Frauen häufiger betroffen (durch Stechen von Ohrlöchern)

+ Symptome wulstartig verdicktes und gerötetes Gewebe im Bereich der ursprünglichen Verletzung (hypertrophe Narben) oder darüber hinaus (Keloide), Juckreiz, Schmerzen

+ Einflussfaktoren Operationen, Verletzungen, Hautkrankheiten (Akne, Windpocken), Störung der Wundheilung, dunkle Hautfarbe, genetische Vorbelastung

+ Ansteckungsgefahr keine

+ Therapieempfehlung Narben

Narben und Keloide: Einführung


Narben, auf lateinisch „Cicatrix“, entstehen nach Operationen und Verletzungen durch Unfälle, Verbrennungen und Verbrühungen, aber auch als Folge von manchen Krankheiten wie einer ausgeprägten Akne. Eine vollständige Regenerierung des Gewebes (=Herstellung des unveränderten Ursprungszustands) ist nur beim Fötus möglich, nach der Geburt führt die Wundheilung dagegen immer zur Narbenbildung.
Im Vergleich zum ursprünglichen Gewebe ist die Narbe ein minderwertiges, faserreiches Ersatzgewebe. Aufgrund einer gestörten Wundheilung verstärkt wachsende (hypertrophe) Narben und Keloide treten bei 30-90% der Patienten einer dermatologischen Praxis auf und können zu funktionellen und kosmetischen Einschränkungen führen, die eine Behandlung notwendig machen. Generell erhöht sich das Risiko für Menschen mit dunklem Hauttyp wie Afrikaner, Asiaten und Lateinamerikaner bis zu fünfzehnfach. Ein geschlechtsspezifisches Risiko liegt nicht vor, doch sind Frauen häufiger betroffen, vor allem durch das Stechen von Ohrlöchern, das ein hohes Risiko für die Entstehung von Keloiden birgt.

Narben und Keloide: Ursachen


Oberflächliche Verletzungen wie Schürf-, Schnitt- und Risswunden heilen in der Regel narbenlos ab. Sind dagegen tiefere Hautschichten wie die Lederhaut (Dermis) betroffen, so kommt es zu einer sichtbaren Narbenbildung.
Eine frische, unreife Narbe erscheint rötlich und geht mit der Zeit in eine reife, blässliche Narbe über. Die Narbenbildung basiert auf einer gut strukturierten Wundheilung, die durch verschiedene Faktoren gesteuert wird. In der ersten, entzündlichen Phase kommt es zur Blutgerinnung und zur Bildung eines Gerüsts aus Bindegewebe. Immunzellen entfernen abgestorbenes Gewebe und beseitigen Krankheitserreger, so dass ein sauberes Wundbett entsteht. In der zweiten Phase werden Wachstumsfaktoren ausgeschüttet, die Zellen der Oberhaut (Epidermis) wie hornbildende Zellen (Keratinozyten) und Bindegewebszellen (Fibroblasten) zum Wachstum anregen. In dieser Wachstumsphase wird die epidermale Hautbarriere wieder hergestellt. In der abschließenden Regenerationsphase oder Reifephase kommt es zur Kontraktion der Narbe und dem Umbau zu einer mechanisch beanspruchbaren Narbenstruktur.
Bei überschießenden Narben (Cicatrix) und Keloiden ist das Gleichgewicht der Wundheilung gestört. Es werden zu viele Wachstumsfaktoren produziert, so dass die Narbe nicht in die Regenerationsphase eintreten kann und gutartige, räumlich begrenzte Bindegewebsvermehrungen entstehen. Hypertrophe Narben, zeigen dabei das Bild einer unreifen Narbe. Sie treten häufiger auf als Keloide, in denen starke Entzündungsprozesse ablaufen, und die sich über die eigentlichen Wundränder hinaus ausbreiten. Da es eine familiäre Häufung von Keloiden gibt, wird auch die Beteiligung von genetischen Faktoren an deren Entstehung vermutet. So entwickeln Menschen mit entsprechender genetischer Vorbelastung oft selbst nach kleinen Verletzungen wie Mückenstichen Narben.
Atrophe Narben entstehen ebenfalls durch Entzündungsprozesse in der Haut, doch führen diese nicht zu einer überschießenden Narbenbildung. Stattdessen wird an der betreffenden Stelle weniger Bindegewebe gebildet. Durch zusätzliche Kontraktion des Narbengewebes entstehen so kleine Weichteildefekte – Vertiefungen mit nach innen abfallenden Wundrändern.

Narben und Keloide: Symptome


Frische, unreife Narben (Cicatrix) sind meist gerötet und leicht erhaben. Sie können mit Juckreiz und Schmerzen einhergehen. Reife Narben sind dagegen blass, weich und schmerzlos. Hypertrophe Narben und Keloide zeigen sich als knotige, wulst- oder plattenartige Hautveränderungen mit glatter Oberfläche. Dabei kommt es bei linearen hypertrophen Narben zu einer strangartigen Wulstbildung mit unregelmäßiger Oberfläche, und es zeigt sich das Bild einer unreifen Narbe mit Rötung, Juckreiz und Schmerzen. Typischerweise wachsen lineare hypertrophe Narben für 3-6 Monate und zeigen nach einer statischen Phase eine Größenabnahme. Flächige hypertrophe Narben entstehen nach flächigen Verletzungen wie Verbrennungen und Verätzungen. Sie besitzen eine unregelmäßige, häufig stark gerötete Oberfläche mit zum Teil deutlicher Verhärtung und Strangbildung. Durch gelenkübergreifende Narbenplatten können funktionelle Einschränkungen entstehen. Keloide sind derb, wulstig, stark gerötet und wachsen lippenförmig häufig über Jahre weiter. Sie können große Ausmaße erreichen und kehren oft nach anfänglich erfolgreicher Therapie zurück. Häufig verursachen sie Juckreiz und Druckschmerzen.
Hypertrophe Narben und Keloide unterscheiden sich dadurch, dass erstere auf den Bereich der ursprünglichen Wunde beschränkt bleiben, während sich letztere über die Wundränder hinaus ausbreiten. Außerdem bilden sich hypertrophe Narben in der Regel etwa vier Wochen nach der Verletzung aus, während Keloide typischerweise erst nach einem Zeitraum von drei Monaten oder mehr entstehen. Auch bilden sich Keloide im Gegensatz zu hypertrophen Narben nicht spontan zurück. Hypertrophe Narben können am ganzen Körper auftreten, insbesondere im Bereich der Gelenkstreckseiten. Keloide entstehen dagegen bevorzugt im Brust-, Schulter- und Nackenbereich sowie an den Ohrläppchen. Bei entsprechender genetischer Vorbelastung können Keloide selbst ohne offensichtliche Verletzung auftreten. In diesem Fall spricht man von Spontankeloiden.
Atrophe Narben entstehen in Folge von Krankheiten wie Akne oder Windpocken. Sie treten wie die entsprechenden Grunderkrankungen vorwiegend im Gesicht und auf dem Rücken auf und zeigen sich als blasse Läsionen, die entweder schmal und tief, breit und halbkugelig oder breit und wie ausgestanzt aussehen können.

Narben und Keloide: Diagnose


Die Diagnose erfolgt nach einer Anamnese durch den Arzt unter Berücksichtigung der vorausgegangenen Verletzung. Dabei sind Narben und Keloide vom Dermatofibrom und dem Dermatofibrosarcoma protuberans abzugrenzen. Das Dermatofibrom ist ein häufig vorkommender, gutartiger Hauttumor, der sich als derber, meist rundlicher Knoten mit bräunlichem Pigmentnetz im Randbereich zeigt, und bevorzugt im Bereich der unteren Extremitäten auftritt. Das Dermatofibrosarcoma protuberans ist ebenfalls ein Hauttumor, der im Gegensatz zum Dermatofibrom sehr selten ist, aber lokal aggressiv wächst und metastasieren kann.

Narben und Keloide: Therapie


Für die Behandlung von hypertrophen Narben (Cicatrix) und Keloiden steht eine Vielzahl von Möglichkeiten zur Verfügung. Grundsätzlich sind die Therapieoptionen für hypertrophe Narben und Keloide identisch, doch sind die Ergebnisse für erstere besser. Der Behandlungszeitraum ist oft sehr lang. Ein realistisches Behandlungsziel ist eine subjektiv beschwerdefreie, hautfarbene, weiche Narbe.

Äußerlich anzuwendende Arzneimittel (Externa)

Für lineare und flächige hypertrophe Narben (Cicatrix) sowie kleine Keloide ist die Behandlung mit Silikongelen und -folien die Behandlung der ersten Wahl. Zwar ist der Wirkmechanismus noch nicht vollständig geklärt, aber wahrscheinlich wirkt das Silikon durch eine Reduktion des Flüssigkeitsverlusts über die Hautbarriere und eine Temperaturerhöhung im Narbengewebe. Vor allem durch die Durchfeuchtung der oberen Hautschicht soll das Verhalten von Bindegewebszellen positiv beeinflusst werden. Silikonpflaster sollten 12-24 Stunden am Tag über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren getragen, Silikongele täglich zwei bis dreimal über einen Zeitraum von 3-6 Monaten aufgetragen werden. Sinnvoll ist die Verwendung eines Silikongels tagsüber und eines Pflasters über Nacht. Silikonpflaster sind oft selbsthaftend und können auf die entsprechende Größe zugeschnitten werden. Sie eignen sich beispielsweise bei großen und länglichen Narben wie Kaiserschnittnarben. Dabei müssen sie den zu behandelnden Hautbereich vollständig abdecken. Die Pflaster können wiederverwendet werden, bis sie ihre Elastizität verlieren. Vorteile der silikonbasierten Narbentherapeutika sind die schmerzfreie Anwendung und das geringe Risiko für Nebenwirkungen. Allerdings sind die Präparate teuer und werden von der Krankenkasse oft nicht bezahlt.
Eine Alternative ist der Einsatz von Zwiebelextrakt (Extractum cepae), deren Inhaltsstoffe die Produktion von Bindegewebe hemmen sollen, und der ebenfalls in Form von Narbenpflastern und -gelen erhältlich ist. Aktuelle Leitlinien empfehlen die Verwendung von Zwiebelextrakt haltigen Präparaten für die Therapie hypertropher Narben und für die Narbenprophylaxe nach operativen Eingriffen. Tritt bei der Verwendung von Externa innerhalb von Monaten keine Besserung ein, sollte die Hinzunahme eines intraläsionalen Injektionsverfahrens erwogen werden.

Intraläsionale Injektionenstherapie

Die intraläsionale Injektionstherapie (= Einspritzen des Wirkstoffes in die Veränderung) ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Keloiden und steht für die Therapie hypertropher Narben an zweiter Stelle nach der Behandlung mittels silikonbasierter Präparate. Bei dieser seit den 1960er Jahren etablierten Methode werden Wirkstoffe, hauptsächlich entzündungshemmende Steroiden wie Triamcinolonacetonid, direkt in das Narbengewebe gespritzt. Da die herkömmliche Injektion sehr schmerzhaft ist, kann das örtliche Betäubungsmittel Lidocain beigemischt werden. Alternativ kann die zu injizierende Substanz auch mittels eines Dermojets verabreicht werden. Der Dermojet-Druckinjektor ermöglicht mittels Überdruck subkutane Injektionen ohne Nadeln und ermöglicht auf diese Weise eine schmerzfreie Anwendung.
Durch das Steroid werden die chronischen Entzündungsprozesse im Narbengewebe unterdrückt, so dass die Symptome wie Juckreiz und Schmerzen schnell abklingen. Gleichzeitig wird die überschießende Bildung von Narbengewebe reduziert. Am effektivsten ist diese Therapieform bei geröteten, aktiven Cicatrix, von denen zwischen 50 und 100% auf die Therapie ansprechen. Allerdings können die Symptome in 9-50% nach Behandlungsende wieder auftreten.
Besonders wirksam ist eine Kombination von Triamcinolonacetonid-Injektionen mit der Kryotherapie, bei der das Narbengewebe vor der Injektion mit Flüssigstickstoff in Sprühverfahren vereist wird. Der dabei entstehende Zellschaden kann das Therapieergebnis verbessern und das gebildete Ödem in der Lederhaut erleichtert die Injektion des Wirkstoffs. Allerdings ist die Vereisung sehr schmerzhaft und es kann zu Nebenwirkungen in Form von Blasenbildung, Schmerzen, Teleangiektasien (erweiterte Kapillargefäße an der behandelten Stelle), verstärkter oder reduzierter Pigmentierung sowie zu einer steroidbedingten Ausdünnung der behandelten Haut kommen. Die Behandlung wird mit dem Erblassen der Narbe beendet und erfolgt in vier- bis sechswöchigen Abständen für drei bis vier Monate.
Versagt die Injektionstherapie mit Steroiden kann zusätzlich 5-Fluorouracil injiziert werden, ein Chemotherapeutikum, das die Neubildung des Erbguts unterbindet und so das Zellwachstum zum Erliegen bringt. 5-Fluorouracil und Triamcinolonacetonid werden dabei in der Regel im Mischungsverhältnis von 9:1 in monatlichen Abständen injiziert. Als Nebenwirkungen können Schmerzen, Hautirritationen und eine verstärkte Pigmentierung auftreten. Der Wirkstoff 5-Fluorouracil darf außerdem bei Patienten mit Anämie und anderen Bluterkrankungen, mit Infektionskrankheiten und bei einer Schwangerschaft nicht angewendet werden.
Als Prävention gegen das erneute Auftreten von Keloiden nach einer operativen Entfernung soll eine Injektion der wachstumshemmenden Substanz Interferon effizienter wirken als das Steroid Triamcinolonacetonid. Alternativ wird der Einsatz von Bleomycin und Botulinumtoxin im intraläsionalen Injektionsverfahren diskutiert.

Laserverfahren gegen Narben und Keloide

Es gibt verschiedene Laser, die sich zur Behandlung von hypertrophen Narben und Keloiden eignen. Dabei muss man grundsätzlich zwischen ablativen Methoden, bei denen Gewebe abgetragen wird, und nicht-ablativen Methoden unterscheiden.

Nicht-ablative Verfahren bei Narben und Keloiden

Der gepulste Farbstofflaser eignet sich vor allem zur Behandlung von Rötungen des Narbengewebes. Er verwendet Licht einer bestimmten Wellenlänge (595 nm oder 585 nm), dessen Energie von der mit Sauerstoff beladenen Form des Blutfarbstoffs Hämoglobin aufgenommen wird. Dadurch kommt es zur Zerstörung kleiner Blutgefäße. Gleichzeitig wird im Gewebe die Produktion von entzündungsfördernden Substanzen reduziert und die Produktion von wachstumshemmenden Stoffen erhöht. Die Methode eignet sich für die Behandlung von geröteten, unreifen hypertrophen und linearen hypertrophen Narben. Auch bei stark juckenden und geröteten Keloiden kann sie eingesetzt werden, wenn intraläsionale Injektionsverfahren keine Wirkung zeigen. Als Nebenwirkungen treten vorübergehende Purpura (kleine Kapillarblutungen in der Haut), Blasen- und Krustenbildung auf. Alternativ kann der Neodym-dotierte Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Nd:YAG-Laser) angewendet werden, der ähnlich wie der gepulste Farbstofflaser wirkt, aber eine deutlich größere Eindringtiefe in die Haut aufweist.
Für die Behandlung von atrophen Narben und Selbstverletzungsnarben kann der fraktionierte, nicht-ablative Erbium:Glass-Faserlaser verwendet werden. Durch das Einbringen von Wärme stimuliert er Wachstumsprozesse in der Lederhaut (Dermis), wodurch der Anteil an elastischen Faseranteilen erhöht und die Weichteildefekte reduziert werden sollen. Bei dieser Methode wird die Hautbarriere nicht geschädigt, aber es kann zu Rötungen, Schwellungen und einer entzündungsbedingt verstärkten Pigmentierung kommen. Notwendig sind immer mehrere Behandlungen, meist alle vier Wochen, und das abschließende Ergebnis wird oft erst Monate nach der letzten Sitzung sichtbar, da die angestoßenen Umbauprozesse in der Lederhaut Zeit benötigen. Nach dem Eingriff wird der behandelte Bereich einige Tage gerötet sein, und es können Bläschen, Krusten und eine verstärkte Pigmentierung auftreten.

Ablative Verfahren bei Narben und Keloiden

Mit Hilfe von ablativen Lasern kann kontrolliert Gewebe abgetragen werden. Hierzu zählen der gepulste Erbium Yttrium-Aluminium-Granat-Laser (Er:YAG-Laser), durch den sich das Gewebe nur wenig erwärmt („kalte“ Gewebsablation) und der Kohlendioxid-Laser, der zu einer deutlichen Erwärmung des umliegenden Gewebes und dadurch zum Verkleben kleiner Blutgefäße führt. Wie der Erbium:Glass-Laser werden die genannten ablativen Laser fraktioniert verwendet. Dies bedeutet, dass der Laserstrahl in tausend einzelne Bereiche aufgeteilt wird, und sich kleinräumige Behandlungszonen ergeben. Diese sind jeweils von gesundem Gewebe umgeben, von dem die Wundheilung ausgeht. Im Vergleich zu herkömmlichen ablativen Verfahren ist die Wundheilung deshalb bei den fraktionierten Lasern verbessert. Inaktive hypertrophe und atrophe Narben lassen sich mit beiden ablativen Verfahren behandeln, wobei der Kohlendioxid-Laser effektiver wirkt. Er kann außerdem auch bei hypertrophen Verbrennungsnarben eingesetzt werden. Für die Therapie von Keloiden werden ablative Laser nur bedingt empfohlen, da es häufig zu Rückfällen kommt und deshalb keine langfristigen Erfolge zu erwarten sind. Eine Möglichkeit ist jedoch die Kombination der ablativen Laserverfahren mit der intraläsionalen Injektion von Triamcinolonacetonid, einer Kryotherapie, Druckbehandlung oder Bestrahlung. Nach der ablativen Lasertherapie treten Krustenbildung, Nässen und Rötungen auf. Da es sich um eine offene Wunde handelt, kann es in seltenen Fällen zu bakteriellen und viralen Infektionen kommen

Andere Therapien bei Narben und Keloiden

Neben den bisher vorgestellten Therapien der ersten und zweiten Wahl können weitere Methoden zum Einsatz kommen. Dazu zählen u. a. Massagebehandlung, Drucktherapie, operative Verfahren und Bestrahlung. Großflächige Narben wie Verbrennungsnarben profitieren oft von einer Massagebehandlung, obwohl wissenschaftliche Beweise für die Wirksamkeit bislang nicht vorliegen. Die Patienten berichten von einer Verminderung von Juckreiz und Schmerzen, einer besseren Beweglichkeit des Körperteils und einer Verbesserung des psychischen Befindens. Auch für die Wirksamkeit der Drucktherapie gibt es keine wissenschaftlichen Beweise, obwohl sie vor allem bei der Therapie großflächiger Verbrennungen weit verbreitet ist. Nachweisbar gute Ergebnisse zeigt sie aber bei Keloiden am Ohrläppchen, und auch Kinder scheinen gut auf sie anzusprechen. Die Drucktherapie hat keine Nebenwirkungen, doch die Patienten müssen spezielle Druckkleidung tragen – wenn möglich 24 Stunden am Tag –, was sehr unbequem und nicht immer praktikabel sein kann.
Die operative Entfernung von Narben- oder Keloidgewebe birgt ein großes Risiko des erneuten Auftretens, vor allem bei genetischer Vorbelastung, da die Operation meist eine größere Wunde als die Ausgangsverletzung erzeugt. Sollte eine Narbe trotzdem operativ entfernt werden, beispielsweise weil sie die Funktion eines Gelenks einschränkt oder weil die Narbenbildung durch eine starke Spannung an den Wundrändern verursacht wurde, ist eine Narbenprophylaxe durch Narbenpflaster auf Silikon- oder Zwiebelextraktbasis, durch Injektionen von 5-Fluorouracil, Triamcinolonacetanid oder Interferon oder durch Bestrahlung notwendig. Dies bringt vor allem bei der operativen Entfernung von Ohrkeloiden häufig positive Langzeitergebnisse.
Narbengewebe kann auch mit ionisierender Strahlung behandelt werden. Die Bestrahlung hat einerseits einen hemmenden Effekt auf die Zellneubildung und andererseits einen entzündungshemmenden Effekt. Als unerwünschte Reaktion kann sich für einige Wochen eine Rötung und Schuppung im Strahlenfeld zeigen, was mit Feuchtigkeitscremes und Lichtschutz behandelt werden sollte. Als chronische Nebenwirkungen können Veränderungen der Pigmentierung, Hauttrockenheit und Teleangiektasien auftreten, die aber bei den von Dermatologen empfohlenen Gesamtdosen von weniger als 12 Gy selten sind.
Neuerdings wird weiterhin die äußere Anwendung von Immunmodulatoren wie Imiquimod und Tranilast diskutiert, die das Wachstum von Bindegewebe hemmen sollen. Da bei vielen Verfahren Studien zur Effektivität der Behandlungsansätze fehlen, ist der Prävention der Narbenbildung eine wichtige Rolle beizumessen.

Tabelle: Auflistung der Therapiemöglichkeiten bei verschiedenen Narbentypen

NarbentypErstlinientherapieZweitlinientherapieAndere Möglichkeiten
hypertrophe NarbeExterna:
Silikongel (Dermatix®), 2x tgl., über 3-6 Monate oder Pflaster (Epi-Derm®)
Zwiebelextrakt
Farbstofflaser
oder fraktionierte Lasertherapie
Operativer Eingriff mit Prophylaxe (Silikonfolie oder intraläsionale Injektionstherapie)
Intraläsionale Steroidinjektion (evtl. mit Kryotherapie):
Triamcinolonacetonid
10 oder 40 mg (Volon®, TriamHexal®)
alle 4-6 Wochen
DrucktherapieOperativer Eingriff mit Prophylaxe (Silikonfolie oder intraläsionale Injektionstherapie)
flächige hypertrophe NarbeGeeignete Wundversorgung evtl. mit HauttransplantationFraktionierte ablative Lasertherapie,
Externa:
Silikongel (Dermatix®), 2x tgl., über 3-6 Monate oder Pflaster (Epi-Derm®)
Zwiebelextrakt,
Drucktherapie
Kombinationstherapie: Physio-/Ergo-/Massagetherapie, operativer Eingriff, weitere Laserverfahren
KeloidIntraläsionale Steroidinjektion mit Kryotherapie, evtl. in Kombination mit Externa
Lasertherapie (ablativ, nicht-ablativ)Operativer Eingriff mit Prophylaxe (Silikonfolie oder intraläsionale Injektionstherapie)
Atrophe NarbeAblative und nicht-ablative LaserverfahrenOperativer Eingriff mit Prophylaxe (Silikonfolie oder intraläsionale Injektionstherapie)

Narben und Keloide: Prävention


Die wichtigste Präventivmaßnahme ist die Vermeidung unnötiger operativer Eingriffe, vor allem in Bereichen, die ein erhöhtes Risiko für die Bildung hypertropher Narben und Keloide aufweisen, wie der Brustbereich. Wichtig sind außerdem operative Verfahren, die den Zug und die Spannung auf die frischen Wundränder gering halten. Nach Operationen und Verletzungen eignet sich vor allem der Einsatz von Silikon oder Zwiebelextrakt als Gel oder Pflaster als Präventionsmaßnahme, vor allem in den ersten drei Monaten nach dem Ereignis. Bei allen Brandverletzungen, insbesondere im Kinder- und Jugendalter, sollte konsequent für mindestens drei Monate eine Silikonbehandlung durchgeführt werden. Auch die intraläsionale Injektionstherapie mit verschiedenen Wirkstoffen ist eine geeignete Präventionsmaßnahme nach operativen Eingriffen. Generell sollte während des Heilungsprozesses konsequent auf einen ausreichenden UV-Schutz geachtet werden.

Narben (Cicatrix) und Keloide
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Narben und Keloide: Literatur

 

Zuletzt Aktualisiert: 26.10.2016