Windpocken (Varizella)

Einführung

Windpocken (medizinisch auch Varizellen, Varizella, Varicella) sind eine virale Erkrankung. Am häufigsten sind Ansteckungen bei Kindern im Alter zwischen 2 und 6 Jahren. Sie können aber auch im Jugend- und Erwachsenenalter auftreten. Windpocken werden vom Varizella-Zoster-Virus (Herpes Virus Typ 3) verursacht. Charakteristisch sind Hautausschläge mit vielen linsengroßen, roten Papeln und Pusteln, flüssigkeitsgefüllten Bläschen und Verkrustungen. Die Behandlung erfolgt in der Regel rein symptomatisch, um den quälenden Juckreiz zu lindern. Windpocken sind hochinfektiös. Die Erkrankung verläuft normalerweise ohne schwerwiegende Komplikationen und heilt innerhalb von 1 bis 2 Wochen wieder ab. Die Infektion mit Windpocken kann zu einem späteren Zeitpunkt zur Gürtelrose (medizinische Bezeichnung Herpes Zoster oder Zoster) führen. Die effektivste Prophylaxe gegen Windpocken ist die seit 2004 von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlene Impfung im Kindesalter. Seit der Impfempfehlung gingen die Neuinfektionen von 750.000 pro Jahr um mehr als 95% auf 23.000 gemeldete Fälle im Jahr 2015 zurück.

Ursachen und Auslöser

Varizella-Zoster gehört wie Herpes-simplex zu den humanpathogenen, sprich den ausschließlich den Menschen befallenden, Herpesviren. Die Erstinfektion manifestiert sich als Windpocken. Nach einer solchen Infektion wird das Virus nicht mehr aus dem Körper eliminiert, sondern verbleibt dort lebenslang. Die Viren setzen sich vor allem in den Nervenknoten nahe des Rückenmarks und des Gehirns fest. Unser Organismus kontrolliert in der symptomfreien Zeit die Virusreplikation, wodurch die Anzahl der Viren beständig unter einer kritischen Grenze verbleibt. Wenn der Körper jedoch auf Grund einer anderen Erkrankung, psychischem Stress,  einer das Immunsystem beeinflussenden Arzneimitteltherapie steht (z.B. Kortisonbehandlung bei Rheumatikern) oder aufgrund fortgeschrittenen Alters mit Nachlassen der Immunität, ist das Immunsystem nicht mehr in der Lage, die Windpockenviren an ihrer Replikation effektiv zu hindern und es kommt zum erneuten Krankheitsausbruch. Bei diesem Rezidiv handelt es sich um keine zweite Windpockeninfektion, sondern um eine Gürtelrose (medizinisch Zoster oder Herpes Zoster genannt).

Die Windpocken sind hochgradig ansteckend. Gemäß dem Ratgeber des Robert Koch-Instituts (RKI) für Ärzte weisen Windpocken einen Ansteckungsindex von nahe 1,0 auf. Kommt ein noch nicht erkrankter und ungeimpfter Mensch mit ihnen in Kontakt, ist der Ausbruch der Krankheit daher sehr wahrscheinlich. Varizella-Zoster-Viren (VZV) werden typischerweise durch Tröpfcheninfektionen übertragen. Das bedeutet, dass selbst kleinste Sekretmengen infektiöse Viren enthalten und als Aerosol, beispielsweise durch Niesen, Atmen oder Husten, von erkrankten Patienten ausgeschieden werden. Die Aerosoltröpfchen halten sich – je nach äußeren Einflüssen – lange in der Luft und bleiben ansteckend. Es gibt Einzelfallberichte bei denen eine Ansteckung über 10 m hinweg erfolgt sein soll. Die Windpockenviren können bei ausreichender Feuchtigkeit auch außerhalb des menschlichen Körpers einige Tage infektiös bleiben. Patienten sind insbesondere im Zeitraum von 2 Tagen vor dem Auftreten der ersten „Pusteln“ bis zum 4. Krankheitstag hoch ansteckend. Manche Autoren gehen in der Fachliteratur davon aus, dass eine Ansteckungsgefahr bis zum Abfall der Verkrustungen besteht. Unserer Auffassung nach besteht keine Ansteckungsgefahr mehr, wenn keine neuen Bläschen mehr auftreten (plus 1 Tag Sicherheitszuschlag).

Symptome und Krankheitsverlauf

Windpocken weisen wie andere virale Erkrankungen eine Inkubationszeit auf. Nach der erfolgten Infektion vergeht daher eine symptomlose Zeit bis zur klinischen Manifestation der ersten Krankheitsanzeichen. Bei VZV beträgt die Inkubationszeit normalerweise 14-16 Tage, kann in seltenen Fällen aber auch bis zu 21 Tage dauern.

Varizellen bzw. Windpocken zeigen einige charakteristische Symptome. Zunächst kündigt sich die Krankheit durch Reduktion des Allgemeinbefindens an: Unwohlsein, Schwäche, Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen. Später bilden sich juckende Hautausschläge, mit roten Papeln und Pusteln, die sich zu Bläschen weiterentwickeln. Diese Bläschen enthalten eine klare infektiöse Flüssigkeit, platzen später auf und trocknen ein. Alle drei Stufen der Hautveränderungen kommen zeitgleich vor. Dieses klinische Bild nennen Ärzte auch „Heubnersche Sternenkarte“ oder verkürzt „Sternenhimmel“. Der Hautausschlag beginnt zumeist am Rumpf und breitet sich auf die Gesichtspartie, die Extremitäten (Arme und Beine) und den Genitalbereich aus. Die Mundschleimhaut ist fast immer in Form von aphthösen Läsionen mitbetroffen.

Besonders quälend für Patienten ist der Juckreiz, der von den Bläschen ausgeht. Die Bläschen sollten jedoch auf keinen Fall aufgekratzt werden! Dies erhöht die Infektionsgefahr, kann zu unschönen Narben führen und begünstigt bakterielle Superinfektionen. Durch die offenen Hautstellen können Bakterien in den Körper eindringen und eine Sekundärinfektion des bereits geschwächten Körpers auslösen. Häufiger Erreger von solchen Superinfektionen ist Staphylococcus aureus, der auf der normalen Hautflora vorkommt. Als Folge einer solchen Superinfektion kann eine schwere eitrige Entzündung entstehen, die mit einem erhöhten Risiko auf Narben einhergeht.

In den allermeisten Fällen heilen Windpocken nach 1 bis 2 Wochen ab. In manchen Fällen kann es jedoch zu schweren Komplikationen kommen. Besonders gefährdet sind Schwangere bzw. ungeborene Kinder, Säuglinge und Erwachsene, sowie immunsupprimierte Patienten. Zu den Komplikationen zählen: Das fetale Varizellensyndrom, die Varizellenpneumonie, verschiedene Formen von ZNS Manifestationen wie Hirnhautentzündung (Meningitis) oder eine Entzündung der Nieren (Nephritis) oder der Leber (Hepatitis).

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Diagnose wird durch einen Arzt gestellt. Dies wird in der Regel durch einen Pädiater erfolgen, bei Erwachsenen meist durch den Dermatologen. Zur Diagnose genügen die charakteristischen körperlichen Symptome in den meisten Fällen aus. Sollte ein atypischer Krankheitsverlauf, nicht eindeutige Symptome, eine Immunsupression oder eine Schwangerschaft vorliegen, empfiehlt sich eine spezifische Diagnostik mittels Polymerasekettenreaktion (PCR). Dabei wird eine Probe virushaltiger Flüssigkeit entnommen, aus der die DNA der Viren vervielfältigt und anschließend analysiert wird. Dies ermöglicht einen sehr spezifischen Befund. Des Weiteren gibt es die Möglichkeit indirekt einen Virusnachweis durchzuführen, indem man die Antikörper gegen VZV im Blut bestimmt. Der PCR-Nachweis ist aussagekräftiger und daher die Methode der Wahl.

Tabelle: Differentialdiagnosen

Therapie und Behandlung

In der Regel verläuft die Erkrankung unproblematisch. In diesen Fällen erfolgt eine rein symptomatische Behandlung gegen den Juckreiz. Hierfür können Antihistaminika eingesetzt werden. Histamin ist ein Botenstoff, der bei Entzündungen freigesetzt wird und das Jucken verstärkt. Beim Kratzen wird Histamin ebenfalls freigesetzt, wodurch ein Teufelskreis aus Jucken und Kratzen entsteht. Dieser Teufelskreis muss so früh wie möglich durchbrochen werden. Des Weiteren eignet sich eine topische Anwendung mit Zinkoxid-Schüttelmixtur (Lotio alba) sehr gut zur symptomatischen Therapie. Das enthaltene Zinkoxid trocknet die entstehenden Bläschen aus und wirkt antientzündlich und leicht antiviral. Durch das Austrocknen der Bläschen bildet sich ein dünner Film über dem Hautausschlag, wodurch der Juckreiz gelindert wird. Sehr bewährt hat sich eine Präparation aus Lotio alba und dem zusätzlich noch juckreiz- und leicht schmerzlindernden Lauromacrogol 400 (Polidocanol; Anästhesulf R). Andere Präparate nutzen stattdessen synthetische Gerbstoffe wie phenolische Harnstoff-Kondensate, die eine adstringierende Wirkung auf die Haut ausüben. Hierdurch wird die Haut ebenfalls ausgetrocknet und die Entzündungsreaktion bildet sich zurück.

Es empfiehlt sich als Begleitmaßnahme lockere Baumwollkleidung zu tragen, synthetische Materialien und Schafswolle können den Juckreiz verstärken. Die Fingernägel sollten sehr kurz gehalten werden, um sich selbst vor einem Aufkratzen der Bläschen zu schützen. Säuglinge können Fäustlinge angezogen bekommen, um ein Aufkratzen zu verhindern. Beim Baden können sich die gebildeten Bläschen leicht entzünden, weshalb kurzes Duschen bevorzugt werden sollte. Im Einzelfall können fiebersenkende Maßnahmen angebracht sein. Hierbei darf jedoch niemals Acetylsalicylsäure (ASS) eingesetzt werden. ASS kann bei vielen Viruserkrankungen zum Reye-Syndrom führen. Das Reye-Syndrom ist eine schwerwiegende Nebenwirkung und kann zu dauerhaften neurologischen Symptomen, wie Sprachausfällen, führen. Von Ibuprofen sollte ebenfalls Abstand genommen werden, da die Gabe bei einer Varizellen-Infektion zu Weichteilkomplikationen oder infektiösen Hautkomplikationen führen kann. Daher sollte im Bedarfsfall Paracetamol zur Fiebersenkung eingesetzt werden.

Im Erwachsenenalter verlaufen die Windpocken meist deutlich heftiger mit z.T. erheblicher Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens. Hier sollte eine systemische Behandlung mit Aciclovir (5×800 mg oral) für 1 Woche erfolgen, um das Krankheitsgeschehen abzukürzen. Bei Risikopatienten empfiehlt die STIKO eine passive Immunisierung mit Varizella-Zoster-Immunglobulin nach Kontakt zu einem Erkrankten. Des Weiteren kann bei diesem Patientenkreis ebenfalls eine Behandlung mittels Virustatika wie Aciclovir erfolgen. Bei diesem Virustatikum handelt es sich um einen sogenannten Antimetaboliten. Die Viren bauen den Arzneistoff bei ihrer Replikation anstatt der DNA-Base Thymidin in ihr Erbgut ein, was zu einer Unterbrechung der DNA-Replikation führt. Somit können sich die Viren nicht weiter vermehren.

Prävention und Vorbeugung

Der beste Schutz gegen Windpocken ist eine rechtzeitige Vorsorge. Kinder sollten zwischen dem 11. und 14. Monat geimpft werden. Die zweite Impfung sollte zwischen dem 15. und 23. Monat erfolgen. Dabei ist eine Kombinationsimpfung mit Masern, Mumps und Röteln zu empfehlen. Sollte die Varizellenimpfung nicht simultan mit der Impfung gegen Masern, Mumps, Röteln erfolgen, ist ein Abstand von 4 Wochen einzuhalten, da es sich um einen attentuierten (abgeschwächten) Lebendimpfstoff handelt. Personen die bislang noch nicht an Windpocken erkrankt sind und im Gesundheitswesen arbeiten, eine Schwangerschaft planen oder in Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen oder Kindergärten arbeiten, sollten sich ebenfalls impfen lassen. Die Impfung bietet keinen 100% Schutz vor einer Erkrankung, jedoch wird das Risiko einer Infektion deutlich gesenkt. Sollte es trotz Impfung zu einer Erkrankung kommen verläuft diese deutliche milder, als bei Patienten ohne Impfschutz. Die Impfung lohnt sich also in jedem Fall.

Kritiker der Windpockenimpfung führen häufig an, dass die Windpocken eine ungefährliche Krankheit seien, die bei einer Infektion nach wenigen Wochen folgenlos abheilen würde. Dabei wird unterschlagen, dass die Windpocken in manchen Fällen schwerwiegende Nebenwirkungen auslösen können. Außerdem gibt es eine Gruppe von Kindern und Erwachsenen, die beispielsweise wegen eines angeborenen Immundefekts nicht gegen Windpocken geimpft werden dürfen, obwohl sie bei einer Infektion fast immer einen schwerwiegenden Verlauf zeigen werden. Diese Menschen können geschützt werden, wenn ein großer Anteil der Gesamtbevölkerung geimpft ist. Man spricht in diesem Kontext auch von „Gruppenimmunität“ oder „Herdenimmunität“. Geimpfte Personen erkranken nicht an dem Virus und stellen keine Infektionsquelle für die Gefährdeten dar. Die Varizellen-Impfung schützt folglich nicht nur das eigene Kind vor einem schwerwiegenden Verlauf der Windpocken, sondern auch Dritte, die zum Schutz vor einer Infektion darauf angewiesen sind, dass Gesunde keine Infektionsquelle für diese Krankheit darstellen.