Zusammenfassung

Der Name der Krankheit resultiert aus der typischen Farbe der befallenen Nägel, die gelblich-grün, grün, grün-violett oder auch grünlich-schwärzlich imponieren. Häufiger erkranken Fingernägel als Fußnägel. Die Daumen- bzw. die Großzehennägel sind am häufigsten betroffen. Der Befall eines einzelnen Nagels ist ebenso möglich wie der Befall mehrerer Nägel.

Auf einen Blick:

+ Auftreten gehäuft mit steigendem Alter, keine Geschlechterunterschiede

+ Symptome grünliche Nagelverfärbung, subjektive Beschwerden fehlen

+ Einflussfaktoren Infektion mit dem Keim Pseudomonas aeruginosa, begünstigt durch vorbestehende Nagelschäden durch mechanische Reize und feuchtes Milieu

+ Ansteckungsgefahr keine

Einführung

Das Grüne-Nägel-Syndrom (Chloronychie) ist die häufigste bakterielle Nagelinfektion. Charakteristisch sind die namensgebenden grünlichen Nagelverfärbungen an einem oder mehreren Nägeln, die mehrheitlich durch eine Infektion mit dem Feuchtkeim Pseudomonas aeruginosa ausgelöst werden. Die bakterielle Besiedlung entsteht in der Regel auf Grundlage einer vorhergegangenen Nagelablösung (Oncholyse), die ihrerseits begünstigt wird durch feuchtes Milieu und kleinste Verletzungen (Mikroläsionen) durch mechanische Reize.

Ursache und Auslöser

Ursächlich für die grünliche Nagelverfärbung sind die fluoreszierenden Farbstoffe (Exopigmente oder Siderophore) Pyoverdin und Pyocyanin, die vom opportunistischen Erreger Pseudomonas aeruginosa produziert werden. Dieser Keim findet sich vermehrt in feuchtem Milieu wie z.B. in Waschbecken, Schwämmen und Bädern. Bei einer Besiedelung mit Pseudomonaden setzen sich die Pigmente in der Nagelsubstanz ab und erzeugen so die charakteristische Färbung. Eine solche Infektion entsteht üblicherweise auf Grundlage einer vorangegangenen Ablösung des Nagels vom Nagelbett. Auslösend hierfür ist häufig ein übermäßiger Kontakt mit Wasser, Seife und Lösungsmitteln sowie winzige Verletzungen der Nägel (Mikrotraumen), etwa durch Sport, Tanzen und Nägelkauen. Gehäuft findet sich die Erkrankung bei beruflich exponiertem Personal (Heimwerker, Friseure, Tellerwäscher, Bäcker, Krankenhauspersonal), älteren Menschen, bei denen ein generell erhöhtes Risiko für Nagelinfektionen vorliegt sowie im Rahmen assoziierter Nagelerkrankungen wie Psoriasis (Schuppenflechte) oder chronischen Nagelbettentzündungen (Paronychie).

Neben dem gramnegativen Bakterium Pseudomonas aeruginosa lassen sich bei Betroffenen gelegentlich auch andere Pseudomonas-Subspezies, Candida-Spezies oder Schimmelpilze nachweisen. Des Weiteren finden sich gehäuft Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Pilzbefall des Nagels (Onychomykose) und der Entstehung des Grüne-Nägel-Syndroms; vermutet wird eine Begünstigung des Bakterienwachstums im pilzbefallenen Milieu.

derma.plus Expertenwissen: Gramnegatives Bakterium
Die Gram-Färbung (benannt nach dem dänischen Bakteriologen Hans Christian Gram) ist eine labordiagnostische Methode zur groben Differenzierung (Unterscheidung) von Bakterien aus einer Probe (z.B. aus Nagelmaterial). Hierbei werden die auf Objektträger aufgetragenen Bakterien in mehreren Schritten angefärbt und im Anschluss unter dem Mikroskop begutachtet.
Die Färbung erlaubt die Unterscheidung von zwei großen Gruppen von Bakterien, die sich aufgrund ihres unterschiedlichen Zellwandaufbaus entweder eher rot (= gramnegativ) oder eher blau (= grampositiv) anfärben.

Symptome und Krankheitsverlauf

Der Name resultiert aus der typischen Farbe der befallenen Nägel, die gelblich-grün, grün, grün-violett oder auch grünlich-schwärzlich imponieren. Fingernägel (Abb. 1 und 2) erkranken generell häufiger als Fußnägel (Abb. 3), da sie den genannten Risikofaktoren in der Regel stärker ausgesetzt sind. Die Daumen- bzw. die Großzehennägel sind am häufigsten betroffen. Der Befall eines einzelnen Nagels ist ebenso möglich wie der Befall mehrerer Nägel. Erkranken können alle Altersgruppen, die Erkrankung ist jedoch gehäuft zu finden bei älteren Patienten. Subjektive Beschwerden wie Schmerzen oder Juckreiz fehlen.

Diagnose und Differentialdiagnosen

Die Diagnose lässt sich in der Regel klinisch aufgrund der charakteristischen Nagelver­färbung stellen. Sie kann gesichert werden durch einen labormedizinischen Erregernachweis aus einer Probe des betroffenen Nagels: In der Gram-Färbung finden sich diffus verteilte gramnegative stäbchenförmige Bakterien (kurz: Stäbchen).

Die Anzucht gelingt auf Cetrimid-Agar, hier wachsen durch Pyocyanin-Pigment charakteristischerweise blau-grün gefärbte, große, flach-ovale Bakterienkolonien mit einem typischen fruchtigen Geruch. Der Nachweis möglicherweise zugrundeliegender Pilzinfektionen gestaltet sich aufgrund der raschen Überwucherung des Anzuchtmediums mit Pseudomonas häufig schwierig.
Obgleich die Diagnose häufig schon klinisch zu stellen ist, kann diese aber in Einzelfällen auch dem erfahrenen Dermatologen Probleme bereiten. Differentialdiagnostisch sind eine Blutung im Nagelbett (subungales Hämatom) sowie das Auftreten im Rahmen eines malignen Melanoms im Bereich des Nagelbettes (akral lentiginöses Melanom) abzugrenzen. Eine weitere diffentialdiagnostisch zu berück­sichtigende Ursache ist die chemische Exposition mit pyocyanin- oder pyoverdin­haltigen Lösungen.

Therapie und Behandlung

Die Behandlung erfolgt in jedem Fall äußerlich und beinhaltet neben der Behandlung des Erregers v.a. auch die Beseitigung der zugrundeliegenden Risikofaktoren, insbesondere die konsequente Vermeidung eines feuchten Milieus. Deshalb wird bei Auftreten im Bereich der Hände das konsequente Tragen von baumwollausgekleideten Handschuhen bei Nasstätigkeiten wie z.B. Abspülen empfohlen.

Die medizinische Behandlung umfasst soweit möglich die Entfernung der erkrankten Nagelplattenanteile. Sehr gut hierfür geeignet ist die Verwendung einer hochtourigen Fräse. Morgens und abends ist zusätzlich das Bürsten des Nagelbetts mit einer 2%igen Natriumhypochlorid-Lösung (in der Apotheke rezeptfrei erhältlich) sinnvoll. Über Nacht empfiehlt sich das Auftragen von Ciclopoli®-Nagellack (enthält den gegen Pilze wirksamen Wirkstoff (Antimykotikum) Ciclopiroxolamin, der zusätzlich auch hocheffektiv gegen zahlreiche Bakterienarten, u.a. auch Pseudomonas-Erreger ist). Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel zwei bis drei Monate.

Die Erreger des Grüne-Nägel-Syndroms sprechen in aller Regel sehr gut auf die Behandlung an. Weitere Therapieoptionen bei Nichtansprechen auf die beschriebene Behandlung lassen sich aus den folgenden klinischen Beobachtungen herleiten:
Unter Therapie mit dem äußerlich zur Anwendung gelangenden (topischen) Antibiotikum Nadifloxacin (Wirkstoff im Aknetherapeutikum Nadixa® Creme, verschreibungspflichtig) zeigte sich bei zwei Patienten im Rahmen einer off-label Anwendung über sechs Wochen einmal täglich aufgetragen eine vollständige Abheilung des befallenen Nagels nach mehreren Monaten. Bei einem weiteren Patienten wurde der typische Auslöser Pseudomonas aeruginosa isoliert; das Antibiotikaprofil zeigt eine Empfindlichkeit des Erregers gegenüber dem Wirkstoff Tobramycin. Im Rahmen einer off-label Anwendung wurden Tobramycin-haltige Augentropfen zweimal täglich aufgetragen. Nach drei Wochen war die Verfärbung nicht mehr nachweisbar.

Möglichkeiten der Prävention (Vorbeugung)

Zur Vorbeugung der Erkrankung dient insbesondere die Vermeidung von Pseudomonas-assoziiertem Milieu, d.h. feuchter Umgebung wie Waschbecken und Schwämme. Des Weiteren kann das Tragen von baumwollausgekleideten Handschuhen eine Infektion verhindern. Bei einer vorbestehenden Nagelschädigung ist besondere Vorsicht zu wahren.

Therapiempfehlungen von Professor Abeck

  • feuchtigkeitsbelastende Tätigkeiten (z.B. Abwaschen) soweit möglich vermeiden
  • morgens und abends Reinigung des/der erkrankten Nagels/Nägel mit 2%iger Natriumhypochlorid-Lösung unter Zuhilfenahme einer Nagelbürste
  • über Nacht Auftragen von Ciclopoli®-Nagellack bis zur vollständigen Abheilung

 

Grüne Nägel (Chloronychie)
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Literatur

 

Letzte Aktualisierung: 22.09.2016

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