Nagelpilz (Onychomykose)

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Einführung

Nagelpilz, bzw. Onychomykose oder Nagelmykoe, ist eine Infektionskrankheit, die  durch bestimmte Pilze (Dermatophyten, Hefe- und Schimmelpilze) verursacht wird mit Befall der Finger- und Fußnägel. Nagelpilz verläuft ohne Behandlung chronisch, zu einer spontanen Abheilung kommt es nicht. In Europa und Nordamerika leiden zwischen 4-8% der Menschen an Nagelpilz, wobei die Erkrankungshäufigkeit mit zunehmendem Alter zunimmt.

Ursachen und Auslöser

Der Nagelpilz ist eine erregerbedingte Erkrankung. Es gibt drei Pilzarten, die in der Lage sind Nagelpilz hervorzurufen: Dermatophyten (Fadenpilze, v.a. Trichophyton rubrum), Hefen (v.a.Candida albicans) und Schimmelpilze (Scopulariopsis brevicaulis). Unter diesen Erregern des sogenannten D-H-S-Systems sind die Dermatophyten für etwa 70% aller Nagelpilz Erkrankungen ausschließlich  verantwortlich.

In Deutschland sind überwiegend Dermatophyten (Fadenpilze) Auslöser für Nagelpilz. Wie beim Fußpilz ist mit etwa 90% der Pilz Trichophyton rubrum der häufigste Erreger, gefolgt vom Pilz Trichophyton interdigitale. Zusätzlich kann auch ein Pilz der Candida-Spezies eine aktive Rolle bei der Erkrankung Nagelpilz spielen. Das typische Wachstum der beiden häufigsten Erreger einer Nagelpilz Infektion auf der Kulturplatte (Bebrütung etwa zwei Wochen) zeigt die Abbildung 2.

Abb.1: Genetische Veranlagung: Sowohl Vater als auch Sohn leiden an Nagelpilz

Abb.2: Trichophyton interdigitale (li) bildet charakteristische flache Kolonien und eine pudrige, samtartige Oberfläche. Trichophyton rubrum (re) zeigt das typische flaumige Luftmyzel, oft beschrieben als ‚Hut mit Krempe‘

Es gibt bestimmte Faktoren, die das Risiko für einen Nagelpilz erhöhen. Das Alter ist hierbei der bedeutendste Risikofaktor: Die Erkrankungshäufigkeit (Prävalenz) bei den über 60-Jährigen ist etwa doppelt so hoch wie die allgemeine Prävalenz und verdoppelt sich nochmals in der Altersgruppe der über 70-Jährigen. Außerdem sind Typ 2-Diabetiker, insbesondere bei Übergewicht, zusätzlich gefährdet an Nagelpilz zu erkranken. Auch bei einer Immunsuppression (z.B. lange Einnahme von Antibiotika, nach einer OP oder im Rahmen einer Krebsbehandlung), bei der bestimmte Schutzfunktionen des Immunsystems unterdrückt werden, ist das Erkrankungsrisiko besonders hoch. Neuere Untersuchungen lassen außerdem eine individuelle, genetisch bedingte Empfindlichkeit für Nagelmykosen vermuten. Dies erklärt, dass von Betroffenen immer wieder angegeben wird, dass auch die Eltern und Großeltern unter Nagelpilz leiden (s. Abb.1 – Genetische Veranlagung).

Symptome und Krankheitsverlauf

Typische Symptome bei Nagelpilz sind eine gelb-bräunliche Verfärbungen des Nagels (Onychodyschromasie), das vermehrte Auftreten von Schuppungen unterhalb der Nagelplatte (subunguale Hyperkeratosen) sowie eine Anhebung des freien Endes der Nagelplatte (Onycholysis semilunaris). Im weiteren Verlauf kann es zur Verdickung oder Ausdünnung der Nagelplatte kommen. Typischerweise sind nicht alle Nägel gleichzeitig vom Pilz befallen.

Anhand der individuellen Symptome wird die Nagelmykose in vier verschiedene Subtypen eingeteilt:

• Die distolateral subunguale Onychomykose (DSO): hier finden sich die typischen Veränderungen am freien Rand des Nagels
• Die proximale subunguale Onychomykose (PSO): hier finden sich die typischen Veränderungen am proximalen Nagelrand, also dort, wo der Nagel gebildet wird
• Die weiße oberflächliche Onychomykose (WSO): sehr seltene Form, hier ist der Nagel im befallenen Bereich weiß verfärbt
• Die totale dystrophische Onychomykose (TDO): hier ist die gesamte Platte des Nagels verpilzt und vollständig verfärbt, verdickt oder aufgelöst

Abb. 3: Die vier Subtypen der Nagelmykose im Überblick

Abb. 4: Typisches klinisches Bild der Nagelmykose: Am rechten Fuß sind alle Zehennägel mit Ausnahme des 2. Zehennagels infiziert. Bislang nicht befallen sind die Zehennägel des linken Fußes

Die häufigste klinische Verlaufsform von Nagelpilz ist mit über 70% die distolateral subunguale Variante (DSO). Hier ist die Nagelmatrix, also die Zone, in der der Nagel gebildet wird, unbeeinträchtigt. Neben einer Verfärbung, die weißlich, gelblich oder gelb-bräunlich bis schwärzlich aussehen kann, ist der Nagel aufgrund subungualer Hyperkeratosen (Schuppung unterhalb des Nagels) häufig verdickt. Deutlich seltener treten die drei anderen Verlaufsformen der Nagelmykose auf. Die total dystrophische Form (TDO) entwickelt sich in manchen Fällen aus einer unbehandelten DSO oder PSO heraus.

Diagnose

Die Diagnose Nagelpilz ist häufig aufgrund der sichtbaren Symptome eindeutig zu stellen, bereitet aber immer wieder Schwierigkeiten. Wenn eine Therapie mit Tabletten zur erfolgreichen Abheilung notwendig wird oder wenn es differentialdiagnostische Überlegungen gibt (also eine andere Krankheit als Ursache für die Symptome in Betracht gezogen wird), muss die klinische Diagnose Nagelpilz unbedingt durch weitere diagnostische Maßnahmen bestätigt werden.

Für den diagnostischen Nachweis von Nagelpilz gibt es drei unterschiedliche Methoden. Die Sensitivität (s. Tabelle) gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit das Testverfahren Nagelpilz tatsächlich erkennt. Da nicht alle Testverfahren alleine ausreichend sensitiv sind, kann eine Kombination mehrerer Testverfahren notwendig werden, um eine zufriedenstellende Sicherheit bei der Diagnose zu erhalten:

Probleme mit der Anzüchtung der Pilzkultur ergeben sich insbesondere bei einer bereits erfolgten äußerlichen Vorbehandlung mit einem Antimykotikum. Hier ist der Pilz erst nach mehrwöchiger Therapiepause nachweisbar, sodass sich in diesen Fällen die Diagnosesicherung mittels einer mikroskopischen Untersuchung eines Nativpräparats und einer Gewebeprobe (histologischer Erregernachweis) empfiehlt. Für diese Kombination der Diagnoseverfahren ergibt sich eine Genauigkeit von 98%.

Außerdem ist ein molekularbiologischer Erregernachweis mittels Polymerasekettenreaktion (PCR) möglich, jedoch handelt es sich hierbei um ein sehr teures Diagnoseverfahren, das derzeit auch nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen gehört und auf das in der Regel auch verzichtet werden kann.

Differentialdiagnostische Probleme können immer wieder auftreten. Zu den wichtigsten Krankheiten, die diagnostisch mit dem Nagelpilz verwechselt werden, gehören Ekzemnägel, Druck-bedingte Verletzungen am Nagel, irritativ-toxisch bedingte Schädigungen der Nägel (zum Beispiel durch Formaldehyd-haltige Onychomykose Nagellacke), genetisch-bedingte Nagel Erkrankungen sowie eine die Nägel betreffende Schuppenflechte (Psoriasis). In unserem Journalbeitrag finden Sie weitere Informationen zu den Zusammenhängen zwischen Nagelpsoriasis und Nagelpilz.

Abb. 5: Nagelpsoriasis: Im Gegensatz zur Onychomykose zeigt sich bei der die Nägel befallenden Schuppenflechte mehrheitlich ein Befall aller Nägel.

Abb. 6: Druck-bedingte Nagelschädigung: Traumatische Nagelschädigung mit Nageleinblutung aufgrund zu enger Skischuhe

Abb. 7: Symmetrischer Befall: Druckbedingte Verdickung und Verfärbung beider Großzehennägel aufgrund orthopädischer Fehlstellung.

Therapie und Behandlung

Zur Behandlung von Nagelpilz (Onychomykose) steht ein breites Spektrum unterschiedlicher Behandlungsmöglichkeiten zur Auswahl. Dieses umfasst topische (äußerlich angewandte), physikalische (mittels mechanischer Abtragung oder auch Laserbehandlung) und systemische (mittels Tabletten) Therapien.

Die für die orale Behandlung zugelassenen Medikamente bei der Nagelmykose sind verschreibungspflichtig und werden von den Krankenkassen übernommen. Dagegen sind die verschiedenen Nagellacke, die für die Onychomykose-Behandlung zur Verfügung stehen, sowie die über eine chemische Nagelauflösung wirksamen  Präparate ohne Rezept in der Apotheke erhältlich. Die Kosten werden hier von den gesetzlichen Krankenkassen nur für Kinder bis 12 Jahren übernommen.

Tabelle: Verschiedene Behandlungsoptionen bei Nagelpilz

Die nachfolgende Tabelle fasst die heute zur Nagelpilzbehandlung zugelassenen Wirkstoffe zusammen. Amorolfin, Bifonazol und Ciclopirox bzw. Ciclopiroxolamin werden nur topisch eingesetzt. Lediglich Lediglich Amorolfin und Ciclopiroxolamin sind in der Lage, auch die Pilzsporen bei Onychomykose zu bekämpfen (sporozid), die anderen Wirkstoffe töten lediglich die Pilzkeime (fungizid) oder stoppen das Pilzwachstum (fungistatisch).

Tabelle:  Wirkstoffe zur Behandlung der Onychomykose

Anhand bestimmter Kriterien wird entschieden, ob eine topische Nagelpilzbehandlung ausreichend ist oder ob sie mit einer oralen Therapie kombiniert werden muss. Die sehr seltene weiße oberflächliche Nagelmykose (WSO) heilt unter einer rein äußerlichen Nagelpilzbehandlung ab. Die häufigste Form von Nagelpilz, die sich vom freien Rand des Nagels ausbreitet – die distale dystrophische Onychomykose (DSO), kann äußerlich erfolgreich behandelt werden, sofern der Nagelpilzbefall weniger als 50% des Nagels beträgt und nicht mehr als drei Nägel betroffen sind.

Alle anderen Formen von Nagelpilz und vor allem Nagelpilzerkrankungen, bei denen ein Befall an der Nagelbildungsstelle vorliegt, verlangen eine Kombinationstherapie aus Tabletten und äußerlich aufgetragenen Präparaten.

Topische Nagelpilztherapie mit Nagellacken

Zur äußerlichen Behandlung der Nagelmykose stehen als bevorzugte Mittel medizinische Nagellacke zur Verfügung. Seit Jahren sind zwei Lacke  marktbeherrschend. Der Marktführer hat als Wirksubstanz Ciclopirox, welches in eine wasserlösliche Trägerflüssigkeit eingearbeitet ist. Die Lackgrundlage besteht aus dem Bindemittel Hydroxypropylchitosan (HCP), welches sich an das Keratin des Nagels bindet und so den Wirkstofftransport und die Freisetzung der Wirkstoffe in den Nagel beschleunigt. Der am zweithäufigsten verkaufte Lack enthält als Wirkstoff Amorolfin und basiert auf einer wasserunlöslichen Acrylatzubereitung. Eine diese beiden Lacke vergleichende klinische Prüfung zeigte eine Überlegenheit für den Ciclopirox-haltigen Lack.

Eine Ablösung des Nagels unterstützt die Behandlung

Sind die Nägel aufgrund subungualer Hyperkeratosen (Schuppung unter den Nägeln) verdickt, sollte vor der Lacktherapie mittels Laser, Fräsen oder einer Zubereitung mit 40% Harnstoff eine gewebeschonende Ablösung des Nagels angestrebt werden. Neben dem Vorteil einer Reduzierung von Erregermaterial kann hierdurch der Wirkstoff die im Nagelhorn sitzenden Nagelpilz Erreger leichter angreifen. Im Rahmen der Nagelpilz Selbstmedikation kann dies alleine mit Harnstoff oder in der Kombination von Harnstoff und dem Antimykotikum Bifonazol erfolgen. Diese Form der Nagelablösung ist eine effektive, schonende und schmerzfreie Methode, die beliebig oft wiederholt werden kann.  Die Behandlung erfolgt über Nacht und wird solange fortgeführt, bis keine weitere Ablösung am Nagel stattfindet. Das heißt, die Nagelpilzbehandlung kann auch deutlich länger als die vom Hersteller empfohlenen zwei Wochen dauern. Durch den Harnstoff werden nur vom Nagelpilz befallene Nagelanteile abgelöst. Der gesunde Nagel wird nicht angegriffen. Nach dem Entfernen der pilzbefallenen Nagelanteile wird ein medizinischer Nagellack bis zum vollständigen Herauswachsen des gesunden Nagels appliziert.

Laser können die Nagelpilztherapie unterstützen

Eine weitere Behandlungsoption gegen Nagelpilz stellt die Lasertherapie dar. Es gibt eine Reihe von Lasern mit unterschiedlicher Wellenlänge, die heute in dermatologischen Praxen, aber auch bei nicht-ärztlich geführten Instituten und Apotheken zur Behandlung einer Nagelpilzinfektion eingesetzt werden. Die aktuelle dermatologische Einschätzung ist, dass die Lasertherapie als weitere unterstützende Therapiemaßnahme bei Nagelpilz neben den etablierten oralen und topischen Antipilzmitteln (Antimykotikum) einen gerechtfertigten Stellenwert besitzt. Die Lasertherapie ist keine Kassenleistung und muss daher selbst bezahlt werden.

Orale Behandlungsoptionen gegen Nagelpilz

Für die orale Behandlung der Nagelmykose gibt es eine breite Palette von Präparaten. Griseofulvin hat heute für die orale Behandlung des Nagelpilzes aufgrund der Verfügbarkeit effektiverer Alternativen keine Bedeutung mehr. Das zurzeit wirksamste Antimykotikum zur oralen Behandlung ist Terbinafin, während Fluconazol, im Vergleich zu Terbinafin und Itraconazol, die schwächste klinische Wirkung aufweist.

Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) empfehlen bei Nagelpilz die kontinuierliche Gabe von 250 mg Terbinafin täglich über einen Zeitraum von drei bis vier Monaten. Bei Befall des Großzehennagels ist die Einnahme von Terbinafin sogar über einen Zeitraum von über sechs Monaten empfohlen.

Im Praxisalltag hat sich eine modifizierte, individuell ausgerichtete Kombinationstherapie bei Nagelpilz bewährt: Nach initialer „Boosterung“ durch eine 7-tägige kontinuierliche Gabe von 250 mg Terbinafin erfolgt lediglich an einem Tag der Woche die Einnahme von 250 mg Terbinafin. In seltenen Fällen kann bei nicht ausreichendem Ansprechen die Terbinafin-Dosierung auf  2 x 250mg pro Woche erhöht werden.

Entscheidend für den Erfolg einer oralen Therapie der Nagelmykose ist in jedem Fall eine kontinuierlich durchgeführte, äußerliche Behandlung der befallenen Nägel. Das bedeutet, dass die orale Einnahme von Medikamenten immer in Kombination mit der äußerlichen (topischen) Behandlung erfolgen muss bis der befallene Nagelanteil komplett herausgewachsen ist. Die Therapiedauer beträgt bei Fingernägeln entsprechend in der Regel sechs Monate und bei Zehennägeln 12-18 Monate.

Prävention und Vorbeugung

Um eine langwierige Nagelpilzbehandlung zu vermeiden ist es sinnvoll, einer Nagelpilzinfektion bzw. einer Wiederholungsinfektion (Rezidiv) nach erfolgreicher Therapie aktiv vorzubeugen. Denn selbst nach einer erfolgreichen systemischen Therapie kommt es in 10-50% zu einem erneuten Auftreten von Nagelpilzen – vor allem in den ersten zwei bis drei Jahren nach Therapieende.

Die folgende Liste fasst sinnvolle Möglichkeiten zur Prävention einer Nagelpilzerkrankung bzw. zur Verhinderung eines Rezidivs nach erfolgreicher Nagelpilzbehandlung zusammen:

• Die Schuhe nach funktionellen Kriterien aussuchen (bequem und luftig).
• Vermeidung von Barfußlaufen an Orten mit hohem Ansteckungsrisiko für Nagelpilz wie Duschen oder Umkleiden.
• Sachgerechte Desinfektion der Schuhe gegen Pilze, Bakterien und Viren (z.B. mit Schuhspray).
• Konsequentes Mitbehandeln von begleitenden Hautpilzinfektionen, wie zum Beispiel Fußpilz, insbesondere in Zehenzwischenräumen.
• Konsequentes Mitbehandeln von Familienangehörigen, welche die Erreger und die genetische Prädisposition an Kinder weitergeben können.
• Eine langfristig prophylaktische, lokale Anwendung eines Antimykotikums nach abgeschlossener Therapie kann einen Rückfall verhindern oder zumindest verzögern. Am besten vorbeugend wirkten dabei Bifonazol und Ciclopirox.

Erfahren Sie in unserem Journalbeitrag „Wie kann eine erneute Nagelpilzinfektion verhindert werden?“ mehr über die Ergebnisse der Studie.

Therapieempfehlungen

Das sich derzeit bei mir in der Praxis bewährte Vorgehen bei der Behandlung von Nagelpilz zeigt die nachfolgende Übersicht:

Ich bin konsequent für die Entfernung von Pilz befallenen Nagelanteilen. Das Herauswachsen des Nagels kann durch eine alle sechs Wochen durchgeführte Lasertherapie in Kombination mit einer mechanischen Entfernung der befallenen Nagelanteile mittels Abschleifens beschleunigt werden. Auch die zusätzliche Einnahme von Biotin in der Dosierung von 5mg trägt zu einem beschleunigten Wachstum des Nagels und einer somit verkürzten aktiven Therapiedauer bei. Hausmittel sind nicht wirksam, daher sollte auf Hausmittel bei der Nagelpilztherapie unbedingt verzichtet werden, um eine weitere Schädigung am Nagel zu vermeiden.