Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor)

Einführung

Die Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor) ist eine Pilzerkrankung (Dermatomykose) der Oberhaut (Epidermis), die durch den Hefepilz Malassezia (M.) furfur verursacht wird. Die Krankheitsbezeichnung bezieht sich auf den ursprünglichen Artnamen des Erregers, Pityrosporum ovale oder Pityrosporum orbiculare. In gemäßigten Breiten wie Deutschland erkranken rund 1-4 % der Bevölkerung an einer Kleienpilzflechte (umgangssprachlich auch Kleieflechte), wobei vor allem junge Erwachsene betroffen sind. In tropischen Regionen, in denen das Pilzwachstum durch ein feucht-warmes Klima begünstigt wird, ist dagegen bis zu jeder Zweite betroffen, darunter auch viele Kinder. Ein übermäßiges Wachstum des Hefepilzes verursacht einen nicht-ansteckenden Ausschlag, der meistens symptomlos ist. Manchmal tritt allerdings ein leichter Juckreiz auf. Die Therapie erfolgt je nach betroffener Hautregion mit Haarshampoos oder Cremes, die gegen Pilze gerichtete Wirkstoffe (Antimykotika) enthalten. Das Risiko, dass die Flechte nach einiger Zeit erneut auftritt, ist allerdings sehr hoch. Ist dies der Fall oder ist das erkrankte Hautareal sehr ausgeprägt, kann auch eine innerliche Therapie mit antimykotischen wirksamen Tabletten erwogen werden.

Ursachen und Auslöser

M. furfur ist ein Hefepilz, der zwei verschiedene Erscheinungsbilder aufweist. In der Regel bildet der Pilz einzelne, runde Hefezellen. Unter bestimmten Bedingungen entstehen jedoch fädige Myzelien (Hyphen), wie sie für viele Pilze typisch sind. Diese Myzelien sind die pathogene, also krankheitsauslösende, Erscheinungs­form von M. furfur. Die Hefe gehört zur normalen Hautflora von Säugetieren, ist bei fast allen gesunden Menschen nachweisbar und besiedelt insbesondere die Kopfhaut. Sie ernährt sich von langkettigen Fettsäuren des Hauttalgs, weshalb sie bevorzugt auf Hautregionen mit talgreichem Milieu wächst. Neben der behaarten Kopfhaut gehören hierzu auch die Gesichtshaut und die oberen Partien des Rumpfes (Brust und Rücken). Unter bestimmten Bedingungen, vor allem bei Wärme und hoher Feuchtigkeit, bei vermehrtem Schwitzen durch sportliche Betätigung oder bei einer verstärkten Talgproduktion kann es zu einer übermäßigen Vermehrung des Pilzes und zu einer Veränderung seiner Wuchsform kommen. Die pathogene Myzelform löst dann die für die Pityriasis versicolor typischen Hautveränderungen aus. Das Risiko zu erkranken steigt generell mit vermehrter Talgproduktion in Zuge der Pubertät, bei häufiger sportlicher Betätigung und verstärktem Schwitzen sowie bei feucht-warmem Klima. Auch ein geschwächtes Immunsystem, z. B. im Rahmen einer HIV-Infektion, begünstigt die Entstehung einer Kleienpilzflechte.

Symptome und Krankheitsverlauf

Die Malassezia-Pilze verursachen einen Ausschlag, der verschiedene Farben annehmen kann, was in dem Begriff „versicolor“ (mehrfarbig) zum Ausdruck kommt. Die scharf begrenzten Flecken des Ausschlags sind meist klein, können aber im Krankheitsverlauf an Größe zunehmen und miteinander verschmelzen. Auf heller Haut sind sie in der Regel hellbraun bis rötlich-braun gefärbt (Pityriasis versicolor rubra). Von gebräunter Haut heben sich die Flecken dagegen meist hell bis weißlich ab (Pityriasis versicolor alba). Die Hypopigmentierung der betroffenen Areale entsteht durch Giftstoffe (Toxine), die vom Pilz freigesetzt werden. Diese hemmen die Produktion des Hautpigments Melanin in den Melanin-bildenden Zellen der Haut, wodurch es zu einer Aufhellung der erkrankten Areale kommt. Die veränderte Pigmentierung kann nach einer erfolgreichen Therapie der Kleienpilzflechte noch für einige Monate bestehen bleiben und heilt erst im Rahmen einer erneuten Bräunung der Haut ab.

Pityriasis versicolor alba

Ein weiteres Symptom ist die feine Schuppung, bei der sich kleieförmige Hautschuppen ablösen. Hierauf bezieht sich die deutsche Bezeichnung der Krankheit „Kleienpilzflechte“. Bedingt durch das Wachstumsmuster des Pilzes treten die Flecken bevorzugt auf Hautregionen mit hoher Talgproduktion auf. Hierzu zählen vor allem der Nacken, die Brust und der Rücken.

In der Regel ist der Ausschlag symptomlos, aber manchmal kann ein leichter Juckreiz auftreten.

Malassezia-Pilze können auch bei Hautkrankheiten mit vermehrter Talg- oder Schweißproduktion wie dem Seborrhoischen Ekzem und der Hyperhidrose eine Rolle spielen oder in seltenen Fällen eine Entzündung der Haarfollikel verursachen (Malassezia-Follikulitis).

Diagnose und Differentialdiagnose

Eine Kleienpilzflechte wird zumeist klinisch anhand der charakteristischen Hautveränderungen diagnostiziert. Besondere Beachtung finden dabei die Veränderung der Pigmentierung und die Art der Schuppung. Manchmal ist diese nur schwer nachweisbar, doch durch das Spannen des betreffenden Hautareals oder leichtes Kratzen werden die Schuppen in der Regel sichtbar. Im Zweifelsfalle ist eine mikroskopische Untersuchung der Haut sinnvoll, um Pilzzellen nachzuweisen. Dieser Nachweis funktioniert jedoch nur, solange die Therapie noch nicht begonnen hat, da durch Gabe eines Antimykotikums Pilzzellen meist sehr schnell abgetötet werden und dann mikroskopisch nicht mehr nachweisbar sind. Die Schuppen können für die mikroskopische Untersuchung beispielsweise durch Anhaften an ein Stück TESA-Film gewonnen werden. Unter dem Mikroskop sind, sofern eine Pityriasis versicolor vorliegt, typischerweise gleichzeitig Pilzhypen (Myzel) und einzellige Sporen nachweisbar. Mediziner sprechen dabei von einem „Spaghetti und Fleischbällchen-Muster“, bei dem die Hyphen die Spaghetti und die Sporen die Fleischbällchen sind. Um die Pilzzellen besser sichtbar zu machen, kann vor dem Mikroskopieren eine Färbung mit Kaliumhydroxid oder verschiedenen Farbstoffen durchgeführt werden.

Von anderen Hautkrankheiten, für die eine veränderte Pigmentierung charakteristisch ist, lässt sich die Kleienpilzflechte meist klinisch sicher aufgrund der Art des Ausschlags abgrenzen.

Tabelle: Differentialdiagnosen der Pityriasis versicolor und Abgrenzungsmerkmale

Bei der Röschenflechte (Pityriasis rosea, auch Schuppenröschen) handelt es sich trotz der Namensähnlichkeit nicht um eine Pilzerkrankung, sondern um eine Hautreaktion nach einer Virusinfektion. Eine Ansteckungsgefahr besteht nicht. Die Erkrankung tritt akut auf. Bei der Röschenflechte bildet sich häufig zuerst ein größerer rötlicher Fleck (Primärfleck), von dem ausgehend sich weitere rötliche, schuppende, oval geformte Flecken entwickeln. Diese weisen eine randbetonte Rötung und eine zentrale Schuppung auf. Auch die Weißfleckenkrankheit (Vitiligo), die im Erscheinungsbild der Pityriasis versicolor ähneln kann, wird nicht durch Hautpilze ausgelöst. Vielmehr handelt es sich dabei um eine Autoimmunerkrankung, bei der sich durch Zerstörung der Melanin bildenden Zellen große, weiße Flecken bilden, die nicht schuppen und hauptsächlich an Hand- und Fußgelenken, im Gesicht und Genitalbereich auftreten. Lentigines (Leberflecken) schuppen ebenfalls nicht, sind aber dunkel gefärbt und bilden sich bevorzugt an Hautarealen, die stark der Sonne ausgesetzt sind.

Eine weitere Ursache für eine Hyper- oder Hypopigmentierung, also eine verstärkte oder abgeschwächte Pigmentbildung, kann eine vorausgegangene Entzündungsreaktion sein. Die Pigmentveränderung bildet sich in diesem Fall in dem Bereich aus, der zuvor von dem entzündlichen Ausschlag betroffen war. Eine Schuppung sollte bei dieser sogenannten postinflammatorischen Hyper-/Hypopigmentierung nicht auftreten.

Therapie und Behandlung

Die Behandlung der Kleienpilzflechte erfolgt hauptsächlich mit äußerlich anzuwendenden (topischen), antimykotischen Wirkstoffen. Diese hemmen oder töten Pilze ab, meistens indem sie in ihren Stoffwechsel eingreifen. Bei einem großflächigen Befall der Haut oder bei häufig wiederkehrenden Erkrankungsfällen ist auch eine systemische antimykotische Therapie mit Tabletten möglich.

Nach einer erfolgreichen Behandlung kann es Monate dauern, bis die normale Pigmentierung der Haut an den betroffenen Stellen wieder hergestellt ist. Auch die Wahrscheinlichkeit, dass erneut eine Pityriasis versicolor auftritt, ist sehr hoch. Im ersten Jahr nach Therapieende liegt die Rückfallrate bei bis zu 60%, im zweiten Jahr bereits bei 80%. Bei immer wieder auftretender Kleienpilzflechte ist manchmal eine prophylaktische Anwendung eines Antimykotikums sinnvoll.

Kleienpilzflechte – Topische Therapien

Mittel der Wahl zur Behandlung der Kleienpilzflechte ist die topische Therapie mit Cremes im Bereich der betroffenen Hautareale unter Mitbehandlung der Kopfhaut mittels Haarshampoos. Die Wirksubstanzen der ersten Wahl sind Ketokonazol und Ciclopirox-Olamin. Ketoconazol verhindert die Produktion von Ergosterol, dem Hauptbestandteil der Zellmembran von Pilzen wie Malassezia furfur. Alternativen sind die Imidazole Clotrimazol, Econazol, Miconazol und Bifonazol. Eine weitere topisch wirksame Substanz ist Ciclopirox-Olamin, das die Aufnahme von Substanzen in die Pilzzelle verhindert und für den Pilz lebensnotwendige Metallionen bindet.

In Haarshampoos kommen außerdem Substanzen zum Einsatz, die nicht in erster Linie antimykotisch wirken. Dazu zählen Zinkpyrithion, Selendisulfid oder Salizylsäure, letzteres meist in Kombination mit Schwefel. Die beiden erst genannten Substanzen wirken anti­seborrhoisch, vermindern also die Talgproduktion. Damit wird dem Hefepilz die Nahrung entzogen, die er zum Wachstum benötigt. Selendisulfid ist auch in speziellem Waschgels enthalten und Salizylsäure kann als Hautspiritus verwendet werden. Ein Vorteil dieser Behandlungsmethoden liegt in ihrem vergleichsweise niedrigen Preis.

Die topische Behandlung sollte eine bis vier Wochen lang durchgeführt werden. Shampoos mit Ketoconazol, Selendisulfid oder Zinkpyrithion sollten täglich angewendet werden und 5-10 Minuten einwirken, bevor sie abgewaschen werden. Alternativ kann die Behandlung mit einem imidazolhaltigem Shampoo an drei aufeinanderfolgenden Abenden erfolgen, wobei der Schaum über Nacht einwirken sollte. Cremes mit Imidazolwirkstoffen werden ein- bis zweimal täglich aufgetragen. In der Regel wird die topische Therapie sehr gut vertragen, nur in seltenen Fällen kommt es zu Hautreizungen oder zur Entwicklung einer Kontaktallergie. Dies ist vor allem für Selendisulfid beschrieben, welches außerdem einen starken Eigen­geruch aufweist, der bei der Anwendung als unangenehm empfunden werden kann.

Keine etablierten Therapiemassnahmen sind Milchsäure, das Retinoid Adapalen sowie das Antiphlogistikum 1%iges Diclofenac-Gel. Gute Wirkung hat dagegen eine Mischung aus Propylenglykol und Wasser, die zweimal täglich für zwei Wochen auf die erkrankte Haut aufgetragen wird.

Kleienpilzflechte – Systemische Therapien

Für die systemische Therapie kommen momentan verschiedene Imidazolwirkstoffe zum Einsatz, die in Form von Tabletten zugeführt werden. Ketoconazol wird heute aufgrund der Gefahr von schweren Leberschäden, Schädigungen der Nebennieren und Herzrhythmusstörungen nicht mehr für die systemische Therapie der Pityriasis versicolor eingesetzt. Therapeutika der Wahl sind Fluconazol und Itraconazol. Beides sind Triazole, die eine Untergruppe der Imidazole darstellen und deshalb ebenfalls die Produktion von Ergosterol stören. Diese Wirkung erzielen sie über die Hemmung eines Enzyms (Cytochrom P450), das im menschlichen Körper an der Umsetzung von Medikamenten beteiligt ist. Aus diesem Grund können Triazole die Wirkung anderer Medikamente beeinflussen und sollten nicht mit bestimmten Wirkstoffen kombiniert werden. Darunter fallen beispielsweise Cisaprid zur Förderung der Magen-Darm-Motilität und die beiden Antihistaminika Astemizol und Terfenadin, da es bei gleichzeitiger Gabe dieser Wirkstoffe mit den genannten Triazolen zu Herz-Kreislauf-Komplikationen kommen kann. Itraconazol kann bei oraler Einnahme in seltenen Fällen auch alleine Leberschäden oder eine kongestive Herzinsuffizienz verursachen, weshalb der Wirkstoff bei Patienten mit entsprechender Vorgeschichte vermieden werden sollte.

Für die systemische Therapie der Pityriasis versicolor wird die orale Gabe von Fluconazol in einer Dosis von entweder täglich 50 mg für 14 Tage oder 300 mg pro Woche für zwei Wochen empfohlen. Für Itraconazol liegt die empfohlene Dosis bei täglich 200 mg für 5-7 Tage. In Deutschland noch nicht zugelassen ist das Triazol Pramiconazol, das in einer Studie in einer Dosierung von 200 mg/pro Tag über nur zwei Tage gegen die Pityriasis versicolor wirksam war. Insgesamt scheint die Gabe von mehrmaligen Dosen der Imidazole einer einmaligen Dosis überlegen zu sein. Als Nebenwirkungen wurden bei einer systemischen Gabe von Itraconazol u.a. über Schwindel, Übelkeit und Verdauungs­störungen berichtet. Bei Fluconazol kamen zu diesen Nebenwirkungen Kopfschmerzen, Müdigkeit und Durchfall hinzu.

Bei häufig wiederkehrenden Fällen von Kleienpilzflechten kann entweder eine topische Prophylaxe (topische Anwendung einmal pro Woche) oder eine systemische Prophylaxe (Itraconazol; 400mg Tag 1 und 2 jeden Monats oder  Flucomazol 300mg Tag 1 jeden Monats)  durchgeführt werden.

Tabelle: Therapien zur Behandlung der Pityriasis versicolor

Prävention und Vorbeugung

Um den Ausbruch einer Kleienpilzflechte zu verhindern, muss das Wachstum von Malassezia furfur eingedämmt werden. Dazu sollte ein feucht-warmes Milieu auf der Haut verhindert werden, indem nach körperlicher Aktivität mit vermehrtem Schwitzen, aber auch nach dem Waschen gefährdete Hautregionen gründlich abgetrocknet werden. Gefährdete Personen können bei Bedarf ein Haarshampoo mit Ciclopirox-Olamin oder Ketoconazol aus der Apotheke verwenden. Nach der erfolgreichen Behandlung einer Kleienpilzflechte empfiehlt es sich möglicherweise, die topische Anwendung prophylaktisch einmal die Woche fortzusetzen, um einen Rückfall zu verhindern.

Therapieempfehlungen der derma.plus Experten

Die Ersttherapie kann problemlos mit rezeptfreien apothekenpflichtigen Präparaten geführt werden. Bei Hautveränderungen am Rücken ist folgendes Vorgehen optimal:
Haarwäsche mit Ciclosan® Anti-Schuppen-Shampoo am 1., 2. und 3. Tag, anschließend 2x pro Woche. Das Shampoo für 3 Minuten am gesamten Körper bis zu den Oberschenkeln auftragen und für 3 bis 5 Minuten belassen. Abends für 4 Wochen alle sichtbaren Herde am Körper über Nacht mit der Selergo®Creme eincremen.

Bei häufigen Rezidiven ist eine Rezidivprophylaxe mit Itrakonazol z.B. in den Monaten März bis Oktober zu überlegen.