Borreliose (Lyme-Borreliose)

Einführung

Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Infektionskrankheit auf der Nordhalbkugel. Den Namen verdankt sie dem US-amerikanischen Ort Lyme im Bundesstaat Connecticut, in dem die Krankheit 1976 erstmalig diagnostiziert worden ist. Grund für ihre Entdeckung war eine auffällige Häufung von Arthritis (Gelenkentzündung) bei Kindern, die auf eine Infektion mit dem Bakterium Borrelia burgdorferi zurückzuführen war. Übertragen werden die Bakterien durch den Biss verschiedener Arten von Schildzecken, die für ihren Entwicklungszyklus mehrere Blutmahlzeiten benötigen. Bedingt durch diesen Übertragungs­weg infizieren sich vor allem Menschen, die sich viel im Freien aufhalten wie Waldarbeiter oder Wanderer. Die meisten Borreliosefälle treten in den Sommermonaten Juni und Juli auf. Besonders betroffen sind die USA sowie nord- und mitteleuropäische Länder wie die Benelux-Staaten, Österreich, Slowenien, Litauen und Estland, in denen es jährlich zu mehr als 80 Erkrankungen auf 100 000 Individuen kommt.

Insgesamt existieren sechs verschiedene Unterarten von B. burgdorferi, die Borreliose verursachen können und je nach Unterart für die unterschiedlichen Krankheitsverläufe verantwortlich sind. So ist in den USA die Unterart B. burgdorferi sensu stricto (die Art B. burgdorferi im engeren Sinne) der Haupterreger der Borreliose. Diese befällt bevorzugt die Gelenke und löst die Lyme-Arthritis aus, die in den USA die häufigste Manifestation einer späten Borreliose darstellt. Als Überträger dient die Hirschzecke (Ixodes scapularis). In Europa häufige Unterarten wie B. afzelii und B. garinii verursachen dagegen vorwiegend Symptome der Haut oder des Nervensystems und werden durch den Gemeinen Holzbock (Ixodes ricinus) übertragen.

Ursachen und Auslöser

Lyme-Borreliose ist eine bakterielle Infektionskrankheit und wird durch die Spirochäte Borrelia burgdorferi verursacht. Spirochäten sind spiralförmige Bakterien, zu denen neben B. burgdorferi auch andere humanpathogene Arten wie etwa der Erreger der Syphilis gehören.

Vom Mitteldarm wandern die Borrelien in die Speichelzellen infizierter Schildzecken und gelangen von dort bei einem Biss mit dem Speichel in die Haut des neuen Wirts. Dabei steigt die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung mit der Saugdauer. Da die Übertragungswahrschein­lichkeit in den ersten zwölf Stunden noch sehr gering ist, lässt sich eine Infektion in der Regel vermeiden, wenn die Zecke zügig aus der Haut entfernt wird. Selbst bei einer Übertragung der Erreger erkranken jedoch nur zwischen 4 und 20% an einer Borreliose, denn häufig ist das angeborene Immunsystem in der Lage, den Erreger zu bekämpfen.

Kürzlich wurde allerdings im Zeckenspeichel ein Eiweiß gefunden, dass die angeborene Immunabwehr unterdrückt. Zudem haben Borrelien verschiedene Strategien entwickelt, um dem Immunsystem des Wirts zu entkommen. So können sie beispielsweise Eiweiße, die auf ihrer Oberfläche sitzen und dem Immunsystem als Erkennungszeichen dienen (sogenannte Oberflächenantigene), regelmäßig austauschen und bleiben auf diese Weise für das Immunsystem unsichtbar. Werden die Borrelien vom Immunsystem nicht eliminiert, kommt es zuerst zu einer lokalisierten Infektion der Haut. Diese kann bei ausbleibender Behandlung chronifizieren und auf andere Organsysteme wie die Gelenke, das Nervensystem und das Herz übergreifen.

Symptome und Krankheitsverlauf

Da die durch die Borrelien ausgelöste Entzündungsreaktion individuell sehr unterschiedlich ist, kann das klinische Erscheinungsbild der Krankheit sehr variabel ausfallen. Diese wird generell in drei Phasen eingeteilt: die lokalisierte Frühinfektion, die disseminierte Frühinfektion und die Spätinfektion. In der ersten Krankheitsphase ist ausschließlich die Haut betroffen, in den beiden folgenden Phasen können je nach Erregerunterart auch andere Organsysteme in Mitleidenschaft gezogen werden.

Lokalisierte Frühinfektion

Das erste und häufigste Symptom der Lyme-Borreliose ist eine Hautentzündung in der Umgebung des Zeckenbisses, die typischerweise einige Tage bis Wochen nach der Infektion auftritt. Die durch die Entzündung ausgelöste Hautrötung breitet sich kreisförmig um die Einstichstelle herum aus, weshalb sie als Wanderröte (Erythema migrans) bezeichnet wird. Fällt diese nur schwach oder untypisch aus, kann eine Borreliose in der Phase der lokalisierten Frühform leicht übersehen werden. So erinnert sich etwa nur die Hälfte der Patienten mit Neuroborreliose oder Lyme-Arthritis, wie sie frühestens während der zweiten Krankheitsphase auftreten, an ein vorangegangenes Erythema migrans.

Im Kindesalter tritt die Wanderröte besonders häufig im Hals-Kopf-Bereich auf und kann sich im Gesicht mit unscharf begrenzten fleckigen Erythemen manifestieren. Weiterhin kann vor allem bei Kindern bevorzugt im Bereich der Ohren, der Brustwarzen und des Hodensacks ein Borrelienlymphozytom auftreten. Dabei handelt es sich um eine Entzündung mit starker Vermehrung der weißen Blutkörperchen (Lymphozyten).

Disseminierte Frühinfektion

Die beginnende Ausbreitung der Bakterien im Körper (Disseminierung) wird oft durch grippeartige Allgemeinsymptome wie Fieber, Müdigkeit, Kopf- und Gliederschmerzen sowie geschwollene Lymphknoten begleitet. Anschließend können bei Kinder vor allem im Gesicht mehrere, meist symptomlose, große, ovale, scharf begrenzte Erytheme auftreten, die eine hellrote Färbung aufweisen, aber oft blass oder nur bei Erwärmung sichtbar sind. Eine unbehandelte Borreliose kann aus dem Frühstadium in ein Latenzstadium ohne Symptome übergehen, und sich erst nach Monaten oder Jahren als Spätstadium mit Symptomen in verschiedenen Organsystemen manifestieren. Hierzu gehören die Bildung von multiplen Lymphozytomen in der Haut, eine frühe Neuroborreliose mit einer entzündlichen Erkrankung der peripheren oder zentralen Nerven (Bannwarth-Syndrom), eine akute Herzentzündung (Karditis) sowie eine akute Gelenkentzündung (Lyme-Arthritis).

Spätinfektion der Haut

Im Spätstadium der Borreliose sind je nach Erregerunterart unterschiedliche Organsysteme betroffen. Die in den USA vorherrschende Unterart B. burgdorferi sensu stricto besitzt eine besondere Affinität zu den Gelenken, so dass in den USA als Spätfolge einer Borreliose hauptsächlich die chronische Lyme-Arthritis auftritt. In Europa kommen dagegen mit B. garinii und B. afzelii zwei Unterarten vor, die bevorzugt das Nervensystem oder die Haut befallen. Bei Infektionen mit B. afzelii werden deshalb vor allem chronische Hautentzündungen mit zunehmender Atrophie der Epidermis (Oberhaut) und des Bindegewebes beobachtet. Dabei können die Borrelien über Jahre in der Haut überdauern und schließlich eine Acrodermatitis chronica atrophicans verursachen. Die betroffene Haut erscheint dann blass marmoriert und teigig geschwollen, wobei an den Fersen und Zehen entzündliche, weiche Knoten auftreten können. Die Atrophie der Haut führt langsam zu einer „Zigarettenpapierhaut“, gekennzeichnet durch eine ausgedünnte Epidermis und den Verlust des Binde- und Fettgewebes. Auch eine Verhärtung (Sklerose) und eine krankhafte Vermehrung (Fibrose) des Bindegewebes sind möglich, wobei sich über den Gelenken häufig charakteristische fibroide Knoten bilden. Die Akrodermatitis manifestiert sich in der Regel nur einseitig. Häufig entwickelt sich daraus später eine Erkrankung des peripheren Nervensystems (Neuropathie). Eine Sonderform der Spätborreliose stellt die disseminierte plasmazelluläre Dermatitis dar, bei der meist das Gesicht und die Extremitäten betroffen sind, und bei der sich dichte Infiltrate aus in die Haut eingewanderten Immunzellen (B-Lymphozyten) nachweisen lassen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Beim Auftreten einer typischen Wanderröte kann der Arzt die Borreliose klinisch eindeutig diagnostizieren und daraufhin eine entsprechende Therapie anordnen, ohne dass weitere Untersuchungen notwendig sind. Schwieriger ist die Diagnose bei untypischen Hautausschlägen oder wenn lediglich grippeartige Symptome ohne Erythem auftreten. In diesen Fällen können die Borrelien entweder direkt im Gewebe oder über Antikörper nachgewiesen werden, die das Immunsystem des Patienten als Abwehrreaktion gegen die Krankheitserreger gebildet hat. In der Regel wird zuerst das Blutserum auf die Anwesenheit spezifischer IgM- und IgG-Antikörper gegen B. burgdorferi untersucht. Ist das serologische Bild unklar, können Erreger aus einer Hautbiopsie angezüchtet oder ihr genetisches Material mit Hilfe einer Polymeraseketten­reaktion (PCR) vervielfältig und nachgewiesen werden. Dabei liegt die Empfindlichkeit des Nachweises der bakteriellen DNA über PCR bei 80-90%.

Problematischerweise sind bei einer lokalisierten Hautinfektion in den ersten Tagen bis Wochen noch keine Antikörper im Blut der Patienten nachzuweisen. Diese Zeit sollte jedoch bei Verdacht auf Borreliose nicht ungenutzt verstreichen, so dass der Arzt bei entsprechender Anamnese und klinischem Bild eine Antibiotikatherapie anordnen sollte, ohne dass der Erreger zweifelsfrei nachgewiesen wurde. Nach zwei Wochen sind im Schnitt bei der Hälfte der Patienten und nach vier Wochen bei 80% der Patienten spezifische Antikörper vorhanden. Im Spätstadium einer Borreliose sind immer Antikörper gegen Borrelien nachweisbar, so dass die serologische Untersuchung immer positiv sein wird.

Allerdings muss ein solches positives serologisches Ergebnis nicht unbedingt bedeuten, dass eine behandlungsbedürftige Borreliose vorliegt. Stattdessen ist es auch möglich, dass eine bereits ausgeheilte Infektion vorliegt, bei der keine lebenden Borrelien mehr vorhanden sind. Die Antikörper können in diesem Fall für längere Zeit – bis zu ein bis zwei Jahre nach der Ausheilung – im Blut nachweisbar sein und auf die vorangegangene Infektion hinweisen. Man spricht hier von einer Seronarbe analog zur Narbe nach einer verheilten Hautverletzung. Durch eine solche Seronarbe besteht die Gefahr, dass bei Patienten, die nach einer ausgeheilten Borreliose eine andere Krankheit mit ähnlichen Symptomen wie Gelenkschmerzen oder neuro­logischen Auffälligkeiten entwickeln, irrtümlich eine akute Borreliose diagnostiziert wird. Außerdem erschwert die hohe Beständigkeit der Antikörper im Blut eine serologische Verlaufskontrolle der Therapie. Diese ist jedoch in der Regel auch nicht nötig, da es nur sehr selten zu einem Therapieversagen kommt. In besonderen Fällen, vor allem wenn die Symptome weiter­hin bestehen, ist es jedoch möglich, anhand eines besonders geeichten, quantitativen Tests zur Antikörperbestimmung (ELISA) den Erfolg der antibiotischen Therapie zu überwachen.

Differentialdiagnosen der Hautmanifestationen

Aufgrund der Vielfältigkeit der Symptome, vor allem der Hauterscheinungen, gibt es eine Vielzahl an Differentialdiagnosen für die Borreliose. So kann die typische Hautentzündung nach dem Zeckenbiss mit einer Überreaktion auf einen Insektenstich (Hyperergie) verwechselt werden. Für die Abgrenzung ist hier das sogenannte symptomfreie Intervall wichtig, denn nach dem Zeckenbiss wird die Wanderröte als Zeichen einer Borreliose frühestens nach einigen Tagen sichtbar, während eine Überreaktion des Immunsystems nach einem Insektenstich typischerweise sehr schnell auftritt. Bei untypischen Hautausschlägen kommen als Differentialdiagnosen außerdem eine Atrophodermie (mit Ausdünnung einhergehende Hauterkrankung), eine beginnende, räumlich begrenzte (zirkumskripte) Sklerodermie (Bindegewebsverhärtung der Haut), ein mitigierendes Erysipel (eine hauptsächlich durch Streptokokken hervorgerufene Infektion der Haut) oder eine stark entzündliche Form einer Herpes simplex-Infektion in Frage. Kleinfleckige, ringförmige Erytheme im Gesicht, wie sie im Stadium der disseminierten Frühinfektion bei Kindern häufig vorkommen, werden oft als Infektion mit dem Parvovirus B19 fehldiagnostiziert. Juckende Erytheme können zu einer Verwechslung mit der Nesselsucht (Urtikaria) führen. Die disseminierte plasmazelluläre Dermatitis als Sonderform einer Spätborreliose lässt sich aufgrund der dichten Infiltrate aus B-Lymphozyten schwer von einem bösartigen B-Zell-Lymphom der Haut abgrenzen.

Therapie und Behandlung

Die Behandlung einer Borreliose erfolgt in der Regel durch die orale Gabe von Antibiotika. Dabei erhöht sich die Behandlungsdauer mit zunehmender Erkrankungsdauer. So werden die meisten antibiotischen Wirkstoffe bei einer Infektion im lokalisierten Frühstadium für 14 Tage, im disseminierten Frühstadium für 21 Tage und im Spätstadium für 28 Tage verschrieben. Bei der Verwendung von β-Lactam-Antibiotika wie Penicillin und seinen Derivaten sowie Cephalosporinen kann es zu Beginn der Therapie sehr selten zu einem Fieberanstieg und einer verstärkten Rötung und Schwellung des Erythema migrans kommen. Die Ursache liegt in der Wirkungsweise der β-Lactam-Antibiotika, die zu einem raschen Zerfall der abgetöteten Bakterien führen. Dadurch kommt es zu einer starken Immunreaktion auf beim Zerfall freigesetzte, bakterielle Zellbestandteile (Jarisch-Herxheimer-Reaktion), die für das Fieber und das Krankheitsgefühl verantwortlich ist. Die Therapie sollte trotzdem unverändert durchgeführt werden.

Bei rechtzeitiger und ausreichend dosierter Antibiotikatherapie kommt es in der Regel zu einer vollständigen Ausheilung der Borreliose. Eine bleibende Immunität entsteht allerdings nicht, so dass eine erneute Infektion möglich ist. Auch klagen manchen Patienten nach der erfolgreich durchgeführten Therapie über ein fortbestehendes Schwäche- und Krankheitsgefühl mit Muskel- und Gelenkschmerzen. Es handelt sich hierbei um ein postinfektiöses Syndrom, das nicht mit einer Chronifizierung der Krankheit verwechselt werden darf. Während bei einer Chronifizierung die Infektion fortbesteht und antibiotisch behandelt werden muss, ist die Infektion beim postinfektiösen Syndrom bereits ausgeheilt und nicht mehr behandlungs­bedürftig. Die Symptome entstehen lediglich durch eine noch nicht abgeschlossene Reaktion des Immunsystems auf Bestandteile der Borrelien und können bei Bedarf schmerzlindernd mit nicht-steroidalen Antirheumatika wie Acetylsalicylsäure, Ibuprofen und Diclofenac behandelt werden.

Orale Antibiotikatherapie

Als Mittel der Wahl dient das Tetracyclin-Antibiotikum Doxycyclin, das oral in einer Tagesdosis von 200 mg eingenommen wird. Bei Kinder unter neun Jahren können Tetracycline jedoch zu Zahnschmelzdefekten führen und dürfen nicht eingesetzt werden. Als Alternative dient deshalb bei Kindern ebenso wie bei Erwachsenen mit einer Doxycyclin-Unverträglichkeit das Penicillinderivat Amoxicillin. Bei Erwachsenen ist eine Dosis von dreimal täglich 750 mg Amoxicillin genauso wirksam wie Doxycyclin. Alternativen kann bei Erwachsenen und bei Kindern das Cephalosporin Cefuroxim-Axetil verwendet werden, das sich v.a. zum Einsatz in den Sommermonaten lohnt, da es im Gegensatz zu Doxycylin nicht mit Sonnenlicht interagiert und keinem expliziten UV-Schutz bedarf.  Lediglich als Ausweichsubstanz kann das neue Makrolidderivat Azithromycin verwendet werden, das sowohl im Blutserum als auch im Gewebe sehr stabil ist, wodurch die Therapiedauer auf fünf und zehn Tage im lokalisierten bzw. disseminierten Frühstadium der Infektion verkürzt werden kann. Im Gegensatz dazu sollte das Antibiotikum Erythromycin aufgrund einer schlechten Bioverfügbarkeit nicht mehr für die Behandlung der Borreliose eingesetzt werden.

Intravenöse Antibiotikatherapie

Bei neurologischen Symptomen wie sie im Spätstadium der Infektion auftreten, kann eine intravenöse Antibiotikatherapie mit Penicillin G oder einem Cephalosporin der 3. Generation durchgeführt werden. Aufgrund seiner Stabilität und der Fähigkeit, die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden und so ins Nervenwasser (Liquor) einzutreten, ist das Cephalosporin Ceftriaxon das Mittel der Wahl. Die Infusionen erfolgen in der Regel einmal täglich für 14 bis 21 Tage. Eine Therapiedauer von mehr als 28 Tagen sollte unbedingt vermieden werden, da es bei längerfristiger Gabe von Ceftriaxon zur Ausfällung eines Kaliumsalzes des Wirkstoffs in der Galle kommen kann. Dies führt zu einer Stauung der Gallenflüssigkeit, und es bilden sich vor allem bei Kindern oft Gallensteine sowie in seltenen Fällen Nierensteine, die schmerzhafte Koliken auslösen. Eine weitere gefürchtete Nebenwirkung ist die durch das Bakterium Clostrium difficile verursachte Darmentzündung. C. difficile ist ein normaler Bewohner des menschlichen Darms, der sich jedoch, wenn andere Darmbakterien durch eine Antibiotika­behandlung zugrunde gegangen sind, massenhaft vermehren und schwere, bisweilen lebensbedrohliche Durchfälle verursachen kann.

Prävention und Vorbeugung

Die Gefahr der Übertragung von Borrelien steigt nach einem Zeckenbiss mit der Saugzeit an und ist innerhalb der ersten zwölf Stunden insgesamt recht gering. Je früher die Zecke entfernt wird, desto geringer ist deshalb das Risiko einer Infektion. Während der Zeckensaison sollte bereits das Risiko eines Zeckenbisses durch die Wahl geeigneter Kleidung minimiert und die Haut nach jedem Aufenthalt im Freien auf Zecken abgesucht werden. Bei Kindern ist vor allem der Hals-Kopf-Bereich gefährdet. Die Zecke sollte anschließend, ohne den Körper zu quetschen, mit einer Zeckenpinzette oder Zeckenkarte – im Notfall auch mit den Fingernägeln – vorsichtig aus der Haut herausgezogen werden. Die nächsten sechs Wochen sollte die Haut um den Biss sorgfältig beobachtet werden. Beim Auftreten einer Kreisröte oder von grippeartigen Symptomen, die zeitlich mit dem Zeckenbiss in Verbindung stehen, sollte ein Arzt aufgesucht werden. Eine Untersuchung der entfernten Zecke auf eine Borrelieninfektion ist dagegen nicht sinnvoll, da aus dem Ergebnis keine Aussage über die Übertragung der Bakterien auf den Menschen abgeleitet werden kann.