Tinea des Körpers (Dermatophytose)

Einführung

Die Tinea der freien Haut gehört zu den häufigsten Hautkrankheiten überhaupt. Es handelt sich um eine entzündliche Hauterkrankung, die ausgelöst wird durch eine Infektion mit so genannten Fadenpilzen (Dermatophyten). Seltener sind Sprosspilze (z.B. Candida albicans) ursächlich für eine Pilzerkrankung der Haut. In diesen Fällen verwendet man den Überbegriff „Dermatomykose“, unter dem Pilzinfektionen mit Hefen (Sprosspilze), Schimmelpilzen und Dermatophyten zusammengefasst werden.

Je nach betroffenem Hautareal unterscheidet man bei der Tinea zwischen

• Tinea pedis: Mykose der Fußsohlen und/oder Zehenzwischenräume
• Tinea manuum: Chronische Mykose der Hand
• Tinea inguinalis: Dermatophytose der Leistenregion
• Tinea corporis et faciei: Dermatophytose der vellusbehaarten Haut inklusive des Gesichtes

Die unterschiedlichen Tineaformen werden im Folgenden einzeln besprochen. Aufgrund ihrer besonderen Relevanz wird die Tinea pedis (Fußpilz) noch einmal ausführlich in einem gesonderten Artikel beschrieben.

Neben den Hautmykosen sind häufig auch Nägel (Onychomykose) und Kopfhaut/Haare (Tinea capitis) von Pilzinfektionen betroffen.

Ursachen und Auslöser

Ursächlich für die Tinea sind Pilze aus der Familie der Dermatophyten (Fadenpilze). Hierunter fallen

• Trichophyton spp.: Befall von Haut, Nägeln und Haaren möglich
• Microsporum spp.: Befall von Haut und Haaren möglich
• Epidermophyton floccosum: Befall von Haut und Nägeln möglich

Die Übertragung erfolgt in der Regel durch direkten Kontakt mit infizierten Individuen. Neben dem Hautkontakt mit betroffenen Menschen ist im Falle von Trichophyton- und Microsporum-Arten auch der Kontakt mit infizierten Tieren (Hunde, Katzen, Rinder, Meerschweinchen) ein häufiger Ansteckungsweg (Zoonose). Aus diesem Grunde sollte ein privater oder berufsmäßiger Kontakt zu diesen Tieren erfragt werden. Ist dieser gegeben, sollten die Kontakttiere zwingend ebenfalls auf das Vorliegen einer Pilzerkrankung untersucht und gegebenenfalls behandelt werden.

Einige Fadenpilzarten kommen bevorzugt im Erdreich vor (geophile Pilze) und werden bei Kontakt zu infiziertem Erdboden (bspw. bei Gärtnerarbeiten) übertragen.

Tinea manuum

Dermatophytosen der Hand werden in der Regel hervorgerufen durch den Pilz Trichophyton rubrum. Eintrittspforten sind kleinste Verletzungen der Haut (Mikroläsionen), über die die Erreger die Hautschutzbarriere überwinden können.

Tinea inguinalis

Die Tinea inguinalis (auch Tinea cruris genannt) ist eine Pilzinfektion der Leistenregion, bei der häufig auch der Bereich der Gesäßbacken betroffen ist. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Häufigster Erreger ist auch hier Trichophyton rubrum, gefolgt von Trichophyton mentagrophytes und Epidermophyton floccosum. Auch hier kann Ausgangspunkt für eine Infektion eine gleichzeitig vorhandene Fußpilzerkrankung sein.

Tinea corporis et faciei

Bei der Tinea corporis et faciei (=Fadenpilzinfektion der freien Haut des Körpers (Lateinisch: corporis) und des Gesichtes (Lateinisch: faciei)) kann die freie Haut des gesamten Körpers mit Ausnahme der Füße, Hände, der Kopfhaut und des Leistenbereiches von der Pilzerkrankung betroffen sein. Ursächliche Erreger sind insbesondere Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis und Epidermophyton floccosum. Da diese Erreger häufig von Tieren auf den Menschen übertragen werden, ist ein Tierkontakt hier in jedem Falle abzuklären. Die Übertragung kann auch indirekt über Gegenstände, die mit dem Tier in Kontakt gekommen sind, erfolgen.

Seltener ist die Übertragung von Mensch zu Mensch, da die Voraussetzung hier ein direkter Hautkontakt ist. Dieser findet in der Regel nur im Familienkreis oder bei berührungsintensiven Sportarten (z.B. Ringen) statt. Letztere Tatsache hat der Infektion mit dem Erreger Trichophyton tonsurans den Beinahmen „Tinea corporis gladiatorum“ (=Ringerpilz) eingetragen.

Findet die Dermatophyten-Infektion nachweislich im Zusammenhang mit einer beruflichen Tätigkeit statt, kann eine Entschädigung als Berufskrankheit beantragt werden (Ziffer 3101 und 3102 der Liste der Berufskrankheiten).

Symptome und Krankheitsverlauf

Tinea manuum

Die Tinea der Hände betrifft in der Regel nur eine Hand. In den überwiegenden Fällen ist dies die Arbeits- oder Sporthand, da diese aufgrund der vermehrten Belastung häufiger von kleinen Verletzungen (Eintrittspforte für die Erreger) betroffen ist. In der Regel findet eine Übertragung von einer gleichzeitig bestehenden Pilzinfektion an Nägeln oder Füßen statt. Aus diesem Grunde sollte bei Patienten mit Mykosen der Hände das Vorhandensein einer Tinea pedis (Fußpilz) oder Onychomykose (Nagelpilz) immer mit abgeklärt werden.

Wird die betroffene Hand über einen längeren Zeitraum nicht behandelt, greift die Tinea manuum in der Regel auch auf die zweite Hand über.

Bei der Dermatophytose der Hände können generell zwei Verlaufsformen unterschieden werden: Die seltenere dyshidrosiforme Tinea manuum äußert sich zu Beginn mit juckenden, milchreiskornähnlichen Bläschen im Bereich der Handfläche, an den Handkanten oder/und auf den Fingerseitenflächen. Häufiger ist die hyperkeratotisch-squamöse Form. Diese zeigt sich entweder als kleine Bläschen, die schnell eintrocknen und sich zu runden schuppenden Bereichen entwickeln oder als mehlstaubartige Veränderung an den Handinnenflächen. Im weiteren Verlauf kann sich die gesamte Handfläche mit dicken Schuppen und zahlreichen schmerzhaften Einrissen überziehen.

Ist der von behaarter Haut bedeckte Handrücken von einer Tinea betroffen, sind die Veränderungen eher rund und ähneln mit ihrem entzündeten, teilweise von Pusteln besetzten Randbereich der Tinea corporis.

Tinea inguinalis

In der Regel beginnt die Erkrankung mit roten Flecken ein- oder beidseitig an der Innenseite der Oberschenkel im oberen Zwischenschenkelbereich. Die Flecken dehnen sich im weiteren Verlauf aus und können dabei auch auf die äußeren Genitale übergreifen. Bei Personen mit überwiegend sitzender Tätigkeit ist häufig auch das Gesäß befallen (Abb. 1). Das Zentrum der Veränderung verblasst mit der Zeit zu einer hellbräunlichen Farbe und der Randbereich zeigt sich leicht entzündet und schuppig. Juckreiz tritt in der Regel nicht auf, in manchen Fällen bemerken Patienten ein eher brennendes Missempfinden.

Tinea corporis et faciei

Nach einer Dermatophyteninfektion der freien Haut des Körpers und des Gesichtes bildet sich zunächst eine umschriebene Follikulitis (Entzündung des Haarbalges), da die Pilze über den Haarbalg in die Haut eintreten. Die Erreger breiten sich anschließend über die äußere Hornzellschicht der Haut (Stratum corneum) in alle Richtungen aus und befallen so weitere Haarfollikel. Entsprechend ist auf der Haut der betroffenen Patienten eine sich kreisförmig ausbreitende, entzündlich gerötete und leicht schuppende Veränderung zu beobachten (Abb. 2). Sind zu Beginn der Infektion mehrere Haarbalge betroffen, können die sich ausbreitenden Veränderungen ineinanderfließen und großflächige, an Landkarten erinnernde Figuren bilden (Abb. 2). Je nach Erreger ist die Entzündungsreaktion hierbei unterschiedlich stark ausgeprägt:

Bei der oberflächlichen Variante (Tinea corporis/faciei superficialis) bleibt die Pilzinfektion auf die äußeren Hautschichten beschränkt und verursacht nur geringgradige Entzündungen. Die Ränder dieser oberflächlichen Tinea sind leicht erhaben und gerötet (Abb. 3).

Die tiefe Tinea (Tinea corporis/faciei profunda) geht im Gegensatz dazu mit unter umständen heftigsten Entzündungsreaktionen einher. Sie betrifft vorzugsweise die Bartregion bei Männern und die Unterarme und den behaarten Kopf (Tinea capitis) bei Kindern. Der häufigste ursächliche Erreger ist Trichophyton verrucosum, da er als einziger Fadenpilz sein Wachstumsoptimum bei über 35°C liegt und er aus diesem Grund bevorzugt tief in die haarbildenden Zonen des Haarschaftes eindringt und ihn von innen her durchsetzt. Das Immunsystem reagiert hierauf mit einer heftigen Entzündungsreaktion des umliegenden Gewebes, die mit Zelluntergängen (Einschmelzungen) einhergeht und zu einer Ausbildung von schmerzhaften Knoten führt. Aufgrund dieser starken Immunantwort schwellen die Lymphknoten des infizierten Körperareals an und es kann zu Allgemeinsymptomen wie Fieber und Müdigkeit kommen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Verdachtsdiagnose einer Dermatophytose kann in der Regel durch die Betrachtung der recht typischen Hautveränderungen in den entsprechenden Hautregionen gestellt werden. In einem anamnestischen Gespräch klärt der Arzt in der Regel mögliche Ursachen für die Infektion ab. Darunter zählen der private oder berufliche Kontakt zu Risikofaktoren (Tiere, Körperkontakt, Arbeit mit Erde) sowie die Frage nach einer Fuß- oder Nagelpilzerkrankungen, die häufig Ausgangspunkt für Dermatophytosen anderer Hautbereiche sind. Mit Hilfe einer WOOD-Lampe können weitere Hinweise auf die ursächlichen Erreger sowie auf mit bloßem Auge nicht sichtbar befallene Hautbereiche gewonnen werden.

Erschwert werden kann die Diagnose durch zusätzliche bakterielle Infektionen der geschädigten Hautbereiche, Vorbehandlungen mit antimykotischen oder corticosteroidhaltigen Präparaten oder durch sekundäre Kontaktallergien.

In jedem Falle sollte der verursachende Pilzerreger durch das Einleiten labordiagnostischer Maßnahmen konsequent bestimmt werden, da auf diesem Wege unter Umständen wertvolle Hinweise auf die Infektionsquelle gewonnen werden können. Hierzu wird in der Regel Probenmaterial aus den häufig schuppenden Randbereichen der Hautveränderungen gewonnen.

Ein erster Hinweis auf das allgemeine Vorhandensein einer Pilzinfektion kann mit Hilfe eines so genannten Kalilauge-Nativpräparates gewonnen werden. Hierbei wird das gewonnene Probenmaterial in Kalilauge gelöst und unter einem Lichtmikroskop oder einem Fluoreszenzmikroskop betrachtet. Die Art- oder Gruppenzugehörigkeit (Dermatophyten, Hefen oder Schimmelpilze) kann in diesem Verfahren nicht festgestellt werden. Hierfür ist ein Anzüchten der Pilze auf geeigneten Nährböden erforderlich. Grundvoraussetzung für die erfolgreiche Anzucht ist, dass zuvor keine Behandlung der Veränderungen mit antimykotischen Präparaten stattgefunden hat, da diese das Pilzwachstum auf den Nährboden hemmen würden. In diesem Falle kann die Probenentnahme erst nach einer zweiwöchigen konsequenten Behandlungspause erfolgen. Bis eine exakte Auswertung der Anzucht erfolgen kann, vergehen in der Regel drei bis vier Wochen.

Im Falle einer tiefen Tinea kann die Entnahme und Untersuchung einer Hautbiopsie notwendig werden.

Auch ein Nachweis von Pilz-DNA aus dem Probenmaterial ist möglich, aber relativ teuer, sodass dieses Verfahren in der Regel nur bei Mischinfektionen Anwendung findet, die die oben genannten Nachweismethoden erschweren.

Differentialdiagnostisch können die in der folgenden Tabelle dargestellten Erkrankungen in Erwägung gezogen werden.

Tabelle: Differentialdiagnosen der Tinea des Körpers

Therapie und Behandlung

Generell ist bei einer Pilzinfektion die Ursache zu ermitteln und der Kontakt zu der jeweiligen Infektionsquelle zu vermeiden.

In der Regel wird zunächst eine topische Therapie mit lokal aufzutragenden antimykotischen Salben, Pulvern, Lösungen oder Gelen durchgeführt. Anwendung finden hier in erster Linie Wirkstoffe der Stoffklassen der Azole (Clotrimazol, Miconazol, Econazol, Bifinazol u.a.), der Hydroxypyridone (Ciclopiroxolamin), der Allylamine (Naftifin, Terbinafin) und der Morpholine (Amorolfin).

Mit Ausnahme von Terbinafin und Ciclopiroxolamin in hohen Konzentrationen wirken all diese Präparate dadurch, dass sie die aktiven, sich aktuell teilenden Pilzzellen zerstören. Bei Pilzinfektionen sind jedoch immer auch ruhende Pilzstadien in der Haut zu finden, die von dieser Therapie entsprechend nicht erfasst werden können und sich nach einiger Zeit zu teilenden Pilzzellen entwickeln. Aus diesem Grunde müssen die Wirkstoffe grundsätzlich auch nach einer Abheilung der sichtbaren Veränderungen weitere drei bis vier Wochen konsequent aufgetragen werden, um ein Wiederaufflammen der Symptome (Rezidiv) zu verhindern. In diesem Zeitraum werden die ruhenden Pilzsporen mit den natürlichen Abschilferungsprozessen der äußeren Hautschichten eliminiert.

Für hochkonzentrierte Terbinafin-haltige Produkte (1%ige Terbinafin-Lösung) konnte im Gegensatz dazu nachgewiesen werden, dass sie bereits bei einmaliger Anwendung in der Lage sind, auch die Sporenstadien der Pilze erfolgreich zu bekämpfen.

In gut begründeten Ausnahmefällen können Kombinationspräparte mit Glucocorticoiden oder Antibiotika in Erwägung gezogen werden.

Kann durch die topische Behandlung keine Heilung erzielt werden, besteht die Möglichkeit einer systemischen Therapie. Diese ist insbesondere bei der schmerzhaften Tinea profunda, bei großflächiger Tinea corporis durch Microsporum canis oder bei hyperkeratotischer Tinea manuum angebracht.

Zur Behandlung einer Tinea corporis/faciei oder einer Tinea inguinalis eignet sich die orale Einnahme von täglich 100mg Itraconazol über 14 Tage bzw. die tägliche Einnahme von 200mg über sieben Tage. Im Falle einer Tinea manuum ist (wie auch bei der Tinea pedis) die tägliche Einnahme von 100mg Itraconazol über vier Wochen bzw. die zweimal tägliche Einnahme von 200mg über sieben Tage notwendig. Alternativ führt die tägliche Einnahme von 50mg Fluconazol über zwei bis sieben Wochen oder die tägliche Einnahme von 250mg Terbinafin über vier bis sechs Wochen in der Regel zum Therapieerfolg.

Alle Angaben bezogen auf einen Erwachsenen, da für die genannten Medikamente keine Zulassung für die Therapie betroffener Kinder vorliegt.

Einziger für die Behandlung der Tinea von Kindern zugelassener Wirkstoff ist mikrofeines Griseofulvin in einer Dosierung von täglich 10mg/kg Körpergewicht über ein bis drei Tage. Dieser Wirkstoff kann bei Erwachsenen einmalig in einer Dosierung von 500mg oder in einer Dosierung von 125mg täglich über vier Tage eingesetzt werden.

Prävention und Vorbeugung

Um eine Tinea der freien Haut zu verhindern, sollten unterschiedliche Faktoren beachtet werden:

Zum einen sollte bei den Patienten das Bewusstsein über mögliche Infektionswege (Tiere, Erdboden, Hautkontakt) geweckt werden. Der Kontakt zu infizierten Tieren ist zu vermeiden bzw. infizierte Tiere sollten generell konsequent einer antimykotischen Therapie unterzogen werden. In der Zwischenzeit ist das Tragen von Einweghandschuhen eine sinnvolle Maßnahme zur Infektionsvermeidung. Handschuhe können auch bei der Arbeit mit potentiell infiziertem Erdboden und dem Kontakt mit infizierten Personen als Präventionsmaßnahme genutzt werden.

Da eine gleichzeitig bestehende Fuß- oder Nagelpilzerkrankung (Tinea pedis, Onychomykose) häufig Ausgangspunkt für eine Tinea der freien Haut ist, sollte diese entsprechend immer umgehend und konsequent behandelt werden, um eine Ausweitung auf andere Bereiche des Körpers zu vermeiden. In einem weiteren Artikel auf derma.plus lesen Sie mehr zur Prophylaxe von Fuß- und Nagelpilzerkrankungen.