Handekzeme

Einführung

Handekzeme sind die häufigste entzündliche Hautveränderung und gehören somit zu den häufigsten Hauterkrankungen überhaupt. Innerhalb eines Jahres leiden bis zu 10% der erwachsenen Bevölkerung an Handekzemen und jährlich erkranken rund 5 auf 1000 Menschen neu. Handekzeme sind keine einheitliche Krankheit, sondern können verschiedene Ursachen und Ausprägungen haben. Bei rund der Hälfte der Patienten ist die Erkrankung berufsbedingt. Besonders gefährdete Berufsgruppen sind dabei u. a. Friseure, Bäcker, Floristen, Fliesenleger, Galvanikarbeiter und Beschäftigte im Gesundheitssystem, also Personen, die im Nassbereich tätig sind, häufig Gummihandschuhe tragen oder mit chemischen Substanzen in Berührung kommen. Der Schweregrad kann von leichter zu schwerer chronischer Ausprägung variieren, wobei letztere durch eine Funktionsein schränkung der Hände eine Berufsunfähigkeit nach sich ziehen kann. Neben Schmerzen durch entzündete und aufgerissene Hautstellen, stellen vor allem der auftretende Juckreiz und dadurch ausgelöster Stress und Schlaflosigkeit eine starke Belastung dar. Da die Hände ein wichtiges Kommunikations- und Ausdrucksorgan des Menschen sind, können Handekzeme auch gravierende psychische Belastungen mit sich bringen und zu sozialen Ängsten und Phobien führen.

Ursachen und Auslöser

Handekzeme sind entzündliche, nicht-infektiöse Hautveränderungen. Man spricht deshalb auch von Dermatitis, wobei die griechische Endung „itis“ auf ein entzündliches Geschehen verweist. Für die Entstehung von Handekzemen gibt es verschiedene Ursachen, wobei man exogene, also von außen einwirkende, und endogene, von innen kommende, Einflüsse unterscheidet.

Exogene Handekzeme entstehen durch die Wechselwirkung der Hautoberfläche mit physikalischen und chemischen Umwelteinflüssen. Erstere sind beispielsweise die Luftfeuchtigkeit oder hohe Temperaturen, die im Zusammenspiel mit verstärktem Schwitzen einen negativen Einfluss auf die Hautbarriere haben. Vor allem der – oft berufsbedingte – Kontakt zu chemischen Substanzen ist ein wichtiger Auslöser für die Entstehung von Hand ekzemen. Hier unterscheidet man zwischen irritativen und allergischen Kontakt ekzemen. Irritative Handekzeme entstehen durch den längeren oder immer wiederkehrenden Kontakt mit irritativen, also reizenden, Stoffen. Dies können chemische Substanzen sein wie sie beispielsweise Friseure oder Fotographen bei der Filmentwicklung benutzen. Aber auch vermehrtes Händewaschen mit Seife oder das Arbeiten in nasser Umgebung kann irritative Handekzeme auslösen. Allergische Handekzeme entstehen durch die Reaktion auf ein Allergen. In der Regel handelt es sich dabei um eine allergische Reaktion vom verzögerten Typ (Typ IV-Allergie).

Endogene Faktoren sind beispielsweise eine genetisch bedingte Störung der Hautbarriere im Rahmen einer Neurodermitis (Synonym: atopisches Ekzem). In diesen Fällen spricht man von einem atopischen Handekzem. Atopie bedeutet allgemein die Neigung, mit einer überschießenden Immunreaktion (allergisch) auf an sich harmlose Substanzen zu reagieren. Zu den atopischen Krankheiten zählt neben der Neurodermitis auch der Heuschnupfen und das allergische Asthma.

Oft können mehrere Ursachen gleichzeitig oder zeitlich versetzt von Bedeutung sein. Viele Umwelteinflüsse wirken ungünstig auf die Hautbarriere und verstärken so die Wirkung von reizenden oder allergenen Substanzen. Die individuelle Erkrankungsbereitschaft wirkt sich allerdings meist erst aus, wenn äußere Einflüsse wie die oben genannten als Auslöser hinzukommen.

Noch unklar ist, ob es einen Zusammenhang zwischen Tabakkonsum und dem Auftreten von Handekzemen gibt. Zwar gibt es Hinweise darauf, doch diese konnten bislang nicht eindeutig bestätigt werden. Alkoholkonsum beeinflusst das Handekzem dagegen nicht.

Symptome und Krankheitsverlauf

Neben unterschiedlichen Ursachen weisen Handekzeme auch unterschiedliche Erscheinungsformen und Manifestationslokalisationen auf, also verschiedene Orte, an denen sie hauptsächlich auftreten. So können bevorzugt die Handinnenfläche, die Fingerkuppen oder die Außenseite der Hände oder Finger betroffen sein.

Ein Kennzeichen der meisten Erscheinungsformen ist der oft starke Juckreiz, der einen erheblichen Leidensdruck ausüben kann.

Atopisches Handekzem. Im Bereich der Fingerstreckseiten und der angrenzenden Handrücken unscharf begrenzte, mäßig infiltrierte Rötungen.

Hyperkeratotisch-rhagadiformes Handekzem. Im Bereich der Handinnenflächen Areale mit stärkerer Verhornung und beginnenden Hauteinrissen.

Ausgeprägte Schuppung nach Eintrocknen der Bläschen im Rahmen der Abheilung.

Dyshidrosiformes Handekzem bei einem Kind. Rötungen und Bläschen und auch nässende Hautveränderungen.

Dyshidrosiformes Handekzem. Flächige Rötungen und zahlreiche durch Aufkratzen bedingte Erosionen.

Handekzeme lassen sich außerdem in unterschiedliche Schweregrade einteilen. Leichte Ekzeme heilen bei angemessener Therapie schnell ab. Mittelschwere bestehen trotz Therapie und Mitwirkung des Patienten über mehrere Wochen. Schwere Handekzeme sind oft schlecht behandelbar, bleiben lange bestehen oder kehren immer wieder. Kommt es innerhalb von drei Monaten einer Therapie nicht zur Abheilung oder tritt das Ekzem innerhalb von einem Jahr zweimal erneut auf, spricht man von einem chronischen Handekzem.

Beim irritativen Handekzem sind meist zuerst die Hand- und Fingerrücken betroffen. Es beginnt mit rauer, trockener und schuppender Haut. Später kommen Rötung und schmerzhafte Hautrisse (Rhagaden) hinzu. Beim allergischen Handekzem sind die Stellen betroffen, die dem Allergen ausgesetzt waren. Im Unterschied zum irritativen Handekzem kommt es aber auch zu Streureaktionen in der Umgebung der betroffenen Stellen. Im akuten Stadium ist die Haut gerötet und bildet stark juckende Bläschen. In einem chronischen Stadium treten Hautrisse und verstärkte Hornhautbildung (Hyperkeratosen) auf.

Atopische Handekzeme bilden sich bei Patienten mit atopischer Veranlagung. Sie entstehen oft unabhängig von äußeren Einflüssen, können aber durch solche verschlimmert werden. Häufig ist der Handrücken befallen, aber auch an den Fingerkuppen einschließlich der Nägel, den Handgelenksbeugen sowie manchmal an anderen Körperregionen wie Hals, Gelenkbeugen und Fußrücken können sich atopische Ekzeme ausprägen.

Für das dyshidrosiforme Handekzem, das als Sonderform des atopischen Handekzems oder auch ohne Hinweise für eine Atopie auftreten kann, ist die Bläschenbildung typisch. Kennzeichen des dyshidrosiformen Ekzems (bei großen Blasen spricht man auch von Pompholyx) ist die Bildung von flüssigkeitsgefüllten Bläschen auf der Handfläche oder den Fingerzwischenräumen, die subjektiv jucken und auch vielfach schmerzen. Früher ging man von einer Beteiligung der Schweißdrüsen aus (griechisch „hidros“ = Schweiß), aber diese Annahme ist heute widerlegt. Weitere Hautveränderungen sind Schuppung und Hauteinrisse (Rhagaden) an den Fingerkuppen sowie flächenhafte Verdickungen der Haut (Lichenifikation) auf dem Handrücken und in den Handgelenks beugen.

Eine weitere Sonderform der Handekzeme ist das hyperkeratotisch-rhagadiforme Ekzem. Hyperkeratotisch-rhagadiforme Handekzeme sind ein chronisches, äußerst therapieresistentes und immer wiederkehrendes Hautleiden, das allerdings kaum juckt und keine Blasen bildet. Es tritt typischerweise zwischen dem 40. und 60. Lebenjahr auf und besteht vielfach über 10 bis 15 Jahre. Bei der Mehrzahl dieses Typs der Handekezeme lässt sich kein Auslöser feststellen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Zur Unterscheidung der verschiedenen Formen von Handekzemen ist eine ausführliche Aufnahme der Krankengeschichte (Anamnese) notwendig. Dabei sollte eine Berufsanamnese eingeschlossen werden, um einen Zusammenhang zwischen der Entstehung des Ekzems und beruflich bedingten Auslösern festzustellen. So sollte erfragt werden, ob die Ekzeme durch die Berufsausübung entstanden sind oder sich verschlechtert haben und wie sich die Ekzeme in Urlaubszeiten verhalten. Auch die persönliche und die familiäre Krankengeschichte ist wichtig, vor allem um eine Veranlagung zur Atopie aufzudecken.

Irritative Handekzeme sind häufig bereits durch ihr besonderes Erscheinungsbild an den typischen Erkrankungsstellen zu diagnostizieren. Die Frage nach Gewohnheiten (z. B. häufiges Händewaschen, „Waschzwang“), häuslichen und beruflichen Belastungen (z. B. das Tragen von Gummihandschuhen), Hobbies und Medikamenteneinnahme dient der Ermittlung des Auslösers. Um die Beteiligung von Allergenen aufzudecken, muss ein Allergietest durchgeführt werden. Dazu eignet sich in erster Linie der Epikutantest (auch Patch-Test), bei dem die zu testenden Substanzen mit einem Pflaster für einen längeren Zeitraum (48 Stunden) auf den Rücken aufgebracht werden. Dies ist der einzige Test, der Allergien vom verzögerten Typ nachweisen kann. Der Prick-Test, bei dem die Allergene mittels Lanzette in die Oberhaut eingebracht werden, deckt dagegen nur Allergien vom Soforttyp (Typ I-Allergie) auf. In Ausnahmefällen kann er trotzdem eine Rolle spielen, beispielsweise wenn eine Allergie gegen Proteine aus Lebensmitteln oder Latex vorliegt.

Nicht-ekzematöse Erkrankungen der Hände werden als Handdermatosen bezeichnet. Diese treten allerdings eher selten auf. Vor allem die Ausprägung einer Schuppenflechte (Psoriasis) auf der Handfläche kann schwer von einem Handekzem zu unterscheiden sein. Allerdings sind die betroffenen Stellen dann meist scharf begrenzt, jucken nicht und bilden auch keine Bläschen. Pilzerkrankungen wie durch Fadenpilze ausgelöste Infektionen (Tinea manuum) sollten vor einem Behandlungsbeginn ausgeschlossen werden. Für eine Pilzinfektion verdächtig sind v.a. die Fälle, bei denen die Hautveränderungen nur eine Hand betreffen. Juckende Hautveränderungen können auch durch eine Infektion mit der Krätz milbe (Sarcoptes scabiei) verursacht werden, wobei bei der körperlichen Untersuchung in der Regel dann auch weitere Areale betroffen sind. Weitere Differentialdiagnosen sind die Mykosis fungoides, eine Erkrankung, die von bösartig entarteten Immunzellen (T-Helferzellen) ausgeht, sowie Pityriasis rubra pilaris, eine erworbene, chronisch-entzündliche Störung der Hornhautbildung (Keratinisierung), deren Ursache noch weitgehend unbekannt ist.

Therapie und Behandlung

Aufgrund der vielen möglichen Ursachen für die Entstehung von Handekzemen gibt es nicht eine Therapie für alle Fälle. Nicht nur die Ursache, sondern auch die Erscheinungsform, der Ort der Ausprägung und der Schweregrad müssen bei der Wahl der geeigneten Behandlungs methode beachtet werden. Zudem muss zwischen akuten und chronischen Handekzemen unterschieden werden.

In der Regel erfolgt die Behandlung mit äußerlich anzuwendenden Wirkstoffen (topische Therapie). Bei nicht Ansprechen auf eine rein äußerliche Behandlung, bei schwerer Ausprägung der Handekzeme kann zusätzlich eine Phototherapie oder eine systemische (Tabletten-) Therapie durchgeführt werden.
Leichte Handekzeme sollten schnell und konsequent therapiert werden, um einer Chronifizierung  und der Entwicklung eines Kontaktekzems über die gestörte Hautbarriere entgegenzuwirken. Chronische Handekzeme mit Nachweis von Kontaktallergien sind oft nur sehr schwer zu therapieren.

Für eine effektive Behandlung ist wichtig, dass auslösende Faktoren wie Allergene, reizende Stoffe und ungünstige Verhaltensweisen wie häufiges Händewaschen konsequent vermieden werden.

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Basistherapie von Handekzemen

Jede Therapie von Handekzemen bedarf einer Basistherapie, die einen äußerlichen Hautschutz und eine regelmäßige Hautpflege beinhalten. Hautschutzpräparate können als ein „flüssiger Handschuh“ beschrieben werden, der die Haut versiegelt und hierdurch die Hautbarriere vor aggressiven Substanzen schützt, Das Präparat, z.B. Excipial® Protect ist am sinnvollsten morgens, mittags und spätnachmittags einzusetzen.

Zur Hautpflege dienen überwiegend wirkstofffreie Pflegecremes, die die Haut rückfetten, die Hautbarriere wieder herstellen und den Juckreiz mildern wie z.B. Alfason® Repair Creme, benevi neutral-ISO® Intensivcreme oder Hans Karrer Hand Repair MicroSilber Creme. Der Fettgehalt orientiert sich an der Morphe der Hautveränderungen und dem Entzündungsgrad und ist bei trockenen Handekzemen höher als bei Handekzemen mit entzündlichen Läsionen.

Zur Austrocknung von stark juckenden Bläschen können außerdem synthetische Gerbstoffe eingesetzt werden.

Medikamentöse topische Therapien

Die Therapie der ersten Wahl zur Behandlung von Handekzemen ist der Einsatz von antientzündlich wirkenden topischen Glukokortikosteroiden. Abhängig vom Schweregrad der Er krankung werden Substanzen unterschiedlicher Wirkstoffklassen eingesetzt, die ver schieden stark wirken. Aufgrund der Nebenwirkungen, zu denen ein Ausdünnen der Haut (Atrophie) und eine Schädigung der Hautbarriere zählen, können topische Glukokortiko steriode nicht ununterbrochen über lange Zeiträume angewendet werden.

In der Praxis hat es sich bewährt, im akuten Schub für einige Tage ein starkes Glukokortikosteroid (z. B. Clobetasol) einzusetzen und dieses dann wieder zügig auszuschleichen.

An eine tägliche Anwendung von topischen Glukokortikosteroiden über einen Zeitraum von einem Monat schließt sich eine Erhaltungstherapie an, während der die Wirkstoffe zwei- bis dreimal pro Woche aufgetragen werden.

Jeder Einsatz von Glukokortikosteroiden ist mit der Basistherapie zu kombinieren Nach dem Absetzen der Glukokortikosteroide dauerte es einige Wochen, bis sich die Hautbarriere erholt hat. In dieser Zeit ist besonders darauf zu achten, dass es zu keinem Kontakt mit den die Ekzeme auslösenden Umwelteinflüssen kommt und die Haut ausreichend durch Eincremen gepflegt wird.

Um die Nebenwirkungen der Glukokortikosteroide zu vermeiden, können alternativ die Calcineurininhibitoren Pimecrolimus und Tacrolimus eingesetzt werden. Diese sind für die Therapie der atopischen Dermatitis zugelassen und werden zur Therapie von Handekzemen „Off Label“, also zulassungsüberschreitend, eingesetzt.

Bei chronischen Handekzemen, vor allem bei denen der hyperkeratotisch-rhagadiformen Form, kann das hochwirksame Kortikosteroid Clobetasol verwendet werden, das zusätzlich zum entzündungshemmenden Effekt auch einen wachstumshemmenden Effekt ausübt. Dadurch wird die übermäßige Hornhautbildung, die für diese Ausprägungsform charakteristisch ist, vermindert. Diese Patienten profitieren auch vom Einsatz von Keratolytika, die eine hornlösende Wirkung haben. Hierzu gehören z. B. Salizylsäure und Harnstoff. Salizylsäure wird in Konzentrationen von bis zu 20% wegen ihrer Hornschicht-lösenden Wirkung eingesetzt, Harnstoff in Konzentrationen von 5-10% wegen seiner Hornschicht-erweichenden, glättenden und wasserbindenden Wirkung. Harnstoff führt auch dazu, dass Wirkstoffe bei hyperkeratotisch-rhagadiformen Ekzemen besser in tiefere Hautschichten eindringen können.

Teerhaltige Präparate verfügen prinzipiell über eine entzündungshemmende und zusätzlich eine juckreizstillende und wachstumshemmende Wirkungen, sind aber problematisch bei Konatkt mit Textilien und riechen unangenehm, weshalb sie heute aufgrund wirksamerer Alternativen kaum mehr zum Einsatz kommen.

Antimikrobielle Substanzen wie Clioquinol und Chlorhexidin werden bei Handekzemen eingesetzt, bei denen eine Infektion mit Bakterien oder Pilzen vorliegt.

Phototherapie

Die Phototherapie ist die Therapie zweiter Wahl zur Behandlung von Handekzemen. Bei der PUVA-Therapie wird die photosensibilisierende Substanz Psoralen bzw. modifizierte Varianten davon mit langwelliger UV-A-Strahlung kombiniert (PUVA für „Psoralen plus UV-A“). Für die Behandlung von Handekzemen hat sich die Creme- oder Bade-PUVA-Therapie durchgesetzt. Dabei wird das Psoralen in Form einer Creme oder als Medikamentenbad direkt auf die erkrankten Hautareale gegeben, wodurch Nebenwirkungen verringert werden. Alternativ kann auch eine UV-B-Therapie durchgeführt werden, die eine immunsuppressive Wirkung aufweist und dadurch Entzündungen reduziert. Eine UV-Therapie sollte nicht mit topischen Calcineurininhibitoren kombiniert werden. Bei einer Langzeittherapie ist zu bedenken, dass das Risiko an Hautkrebs zu erkranken erhöht sein kann.

Systemische Therapien

Schwere, chronische Handekzeme, die nicht ausreichend auf lokale Behandlungsansätze ansprechen, können eine systemische Therapie erforderlich machen.

Das Therapeutikum der ersten Wahl ist heute Alitretinoin (Toctino®). Aliretinoin ist strukturell dem Vitamin A verwandt, und wirkt ähnlich wie dieses. Die Substanz moduliert das Immunsystem und hat dadurch einen entzündungshemmenden Effekt. Als Nebenwirkungen traten bei rund 20% der Patienten Kopfschmerzen auf, auch trockene Haut, Gesichtsröte und erhöhte Blutfettwerte sind manchmal zu verzeichnen. Vor allem aber ist Aliretinoin fruchtschädigend, weshalb Frauen im fruchtbaren Alter eine sichere Schwangerschaftsverhütung und regelmäßig ärztlich überwachte Schwangerschaftstests durchführen lassen müssen.

In klinischen Studien bei Erwachsenen überzeugt Alitretinoin. Bei einer täglichen Gabe von 30 mg am Tag hatten sich die Symptome nach 24 Wochen Therapie bei 75% der Patienten verbessert. Jeder zweite Patient erreichte eine vollständige oder fast vollständige Abheilung, und bei zwei Drittel der Patienten kam es in einer sechsmonatigen Nachbeobachtungsphase zu keinem Rückfall. Jedoch auch Rückfälle heilten unter der erneuten Gabe von 30 mg Aliretinoin ab.

Klinisch sprechen in der Regel die hyperkeratotisch-rhagadiformen Handekzeme sehr gut an, die entzündlichen, insbesondere das dyshidrosiforme Handekzem dagegen häufig nur schlecht.

Bei akuten schweren Handekzemen können Glukokortikosteroide kurzzeitig auch systemisch (mittels Tablette oder mittels Injektion) eingesetzt werden. Aufgrund des Nebenwirkungsprofils sind sie jedoch zur Therapie von chronischen Handekzemen nicht geeignet.

Ciclosporin ist ein das Immunsystem unterdrückender Wirkstoff, der zur Therapie von schwer ausgeprägter atopischer Dermatitis zugelassen ist. Zulassungsüberschreitend kann der Wirkstoff auch zur Therapie von schweren und chronischen Fällen von Handekzemen eingesetzt werden. In der Regel wird Ciclosporin dann für maximal sechs Monate mit der individuell niedrigsten therapeutisch wirksamen Dosis eingesetzt und die Dosis anschließend über drei Monate reduziert. Andere Wirkstoffe, die das Immunsystem unterdrücken, sind Acitretin, das ebenfalls ein „chemisch Verwandter“ (Derivat) des Vitamin A ist und vor allem zur Therapie der Schuppenflechte eingesetzt wird, sowie die beiden Zytostatika Azathioprin und Methotrexat. Allerdings gibt es zu diesen Substanzen bisher keine eindeutigen Wirkungsnachweise in Bezug auf die Behandlung von Handekzemen und sie haben zum Teil starke Nebenwirkungen.

Tabelle: Stufenweise Therapie bei Handekzemen entsprechend des Schweregrades

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Prävention und Vorbeugung

Um das Auftreten von Handekzemen zu verhindern, sollte der Kontakt zu Allergenen und irritativen Substanzen sowie das Arbeiten im Nassen vermieden werden. Ist dies nicht möglich, sollten zum Schutz der Haut Handschuhe getragen werden. Da das Tragen von Handschuhe allerdings ebenfalls das Auftreten von Handekzemen begünstigen kann, sollte die Tragezeit möglichst reduziert werden. Nicht sichtbar verschmutzte Hände sollten bevorzugt mit Alkohol desinfiziert und seltener mit Seife gewaschen werden. Nach der Handreinigung und vor allem nach der Arbeit müssen die Hände mit einer geeigneten Feuchtigkeitscreme eingecremt werden, um die Hautbarriere zu schützen. Grundsätzlich sollte bereits bei einer Trockenheit der Hände auf entsprechende Pflege mit geeigneten Feuchtigkeitsspendern geachtete werden.