Verbesserung der Psoriasis durch Entfernung der Gaumenmandeln?

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Führt die operative Entfernung der Gaumenmandeln zu einer Verbesserung der Psoriasis?

Ein Beitrag von Frau Dr. rer. nat. Larissa Tetsch

Die chronisch-entzündliche Schuppenflechte (Psoriasis) wird durch ein fehlgeleitetes Immunsystem verursacht. Häufig führt eine bakterielle Infektion des Rachenraums zu einer Verschlimmerung der Symptome, wohl weil bestimmte Immunzellen nach dem Kontakt mit den Bakterien auch das menschliche Keratin für ein Fremdeiweiß halten und die keratinbildenden Zellen der Oberhaut schädigen. Die Immunzellen treffen zuerst in den Gaumenmandeln auf die Infektionserreger und wandern von dort in die Haut. Eine chirurgische Entfernung der Gaumenmandeln kann deshalb helfen, die Zahl an gegen Keratin gerichteten Immunzellen und folglich auch die Symptome der Schuppenflechte zu reduzieren.

Die Schuppenflechte (Psoriasis) ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die durch ein fehlgeleitetes Immunsystem entsteht und damit zu den Autoimmunerkrankungen gehört. Insgesamt leiden zwischen 1 – 3% der Weltbevölkerung an einer Schuppenflechte, die oft mit starkem Juckreiz und einer großen psychosozialen Belastung durch die immer wiederkehrenden Krankheitsschübe einhergeht. Neben starken Entzündungs­reaktionen ist die Schuppenflechte vor allem durch ein übermäßiges Wachstum und eine gestörte Differenzierung der hornbildenden Zellen der Oberhaut (Keratinozyten) gekennzeichnet. Insgesamt werden fünf verschiedene Krankheitstypen unterschieden, von denen die Plaque-Psoriasis mit einem Anteil von 80 – 90% mit Abstand die häufigste ist. Diese manifestiert sich in runden, scharf begrenzten, rötlichen Plaques, die von silber-weißlichen Schuppen bedeckt sind. Besonders betroffen sind mechanisch stark belastete Hautregionen, wie die Streckseiten der Gelenke und der Rücken. Seltenere Formen der Schuppenflechte sind die Exanthematische Psoriasis guttata, die typischerweise nach einem Infekt auftritt und mit bis zu drei Zentimeter großen Plaques und Knötchen einhergeht, die Psoriasis inversa, die in Bereichen aneinander reibender Haut (z.B. Achseln) entsteht, die Psoriasis pustulosa als Maximalvariante der Schuppenflechte und die Psoriasis-Erythrodermie, die ebenso wie die Psoriasis pustulosa grundsätzlich lebensbedrohliche Formen annehmen kann.

Halsinfekte verschlimmern die Schuppenflechte

Neben einer genetischen Vorbelastung können verschiedene Umweltfaktoren einen Einfluss auf die Entstehung und Schwere der Schuppenflechte haben. Dazu gehören Stress, Verletzungen, Rauchen, Fettleibigkeit und die Einnahme verschiedener Medikamente wie lithiumhaltige Präparate und Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR). Zudem können bestimmte Infektionskrankheiten die Entstehung einer Schuppenflechte begünstigen. Dazu zählen insbesondere bakterielle Infektionen des Rachen­raums, die durch Streptokokken wie den Scharlacherreger Streptococcus pyogenes verursacht werden. Häufig sind solche Infektionen der Auslöser für eine Verschlimmerung oder das erneute Auftreten der Symptome. Vor allem die erblich bedingte, bereits um das 20. Lebensjahr herum auftretende Form der Psoriasis wird in 90% der Fälle durch eine Streptokokkeninfektion ausgelöst. Dabei stellt das Immunsystem des Patienten das Bindeglied zwischen der Infektion und der Schuppenflechte dar. Typisch für diese ist eine fehlgeleitete Immunreaktion, die von einer bestimmten Form der weißen Blutkörperchen, den T-Lymphozyten oder T-Zellen, ausgeht. Eigentlich ist es die Aufgabe dieser Zellen, Infektionen zu bekämpfen, doch wenn sie auf körpereigene Strukturen reagieren, richten sie mitunter schwere Schäden im Körpergewebe an. Bei der Schuppenflechte wird vermutet, dass T-Zellen, die auf Eiweiße der Streptokokken reagieren, sich in einer Kreuzreaktion auch gegen das körpereigene Eiweiß Keratin, das die Keratinozyten in der Oberhaut herstellen, richten können (Abb. 1). Man spricht in diesem Fall von einer Autoimmunerkrankung, weil die T-Zellen autoreaktiv, also gegen körpereigene Strukturen gerichtet, sind.

Abb. 1: Autoreaktivität der T-Lymphozyten. Die Gaumenmandeln sind die erste Barriere des Immunsystems für über die Mundschleimhaut eindringende Krankheitserreger. In den Mandeln treffen Streptokokken, die häufig Infektionen des Rachenraums auslösen, auf bestimmte Immunzellen. Diese sogenannten T-Lymphozyten oder T-Zellen erkennen verschiedene Eiweiße auf der Oberfläche der Bakterien. Manchmal können die gleichen T-Zellen später über eine Kreuzreaktion auch das körpereigene Eiweiß Keratin erkennen, das von hornbildenden Zellen (Keratinozyten) der Oberhaut gebildet wird. Die nun autoreaktiven T-Zellen können in die Haut einwandern und dort die Keratinozyten schädigen.

Streptokokken treffen in den Gaumenmandeln auf Immunzellen

Eine Quelle für diese autoreaktiven T-Zellen stellen die Gaumenmandeln (Tonsillen) dar, ein Organ des Immunsystems, das eine Barriere für Krankheitserreger darstellt, die über die Mundschleimhaut in den Rachenraum eindringen. Ausgehend von den Gaumenmandeln können gegen Keratin gerichtete T-Zellen in die Haut einwandern und dort die hornbildenden Zellen schädigen. Bei häufigen Entzündungen oder einer übermäßigen Wucherung der Gaumenmandeln, wird oft eine chirurgische Entfernung (Tonsillektomie) durchgeführt. War dies bei Personen der Fall, die gleichzeitig an einer Schuppenflechte litten, kam es nach der Operation häufig zu einer auffälligen Verbesserung der Symptome. Inwieweit die Entfernung der Gaumenmandeln eine sinnvolle Maßnahme für die Behandlung der Schuppenflechte darstellen könnte, wurde bislang vor allem in Japan intensiv untersucht. Dort wird die Tonsillektomie seit längerem insbesondere dafür eingesetzt, eine palmoplantare Pustulose zu behandeln. Diese Krankheit wird oft als eine Variante der pustulösen Psoriasis angesehen, da sich beide in Hinblick auf die Symptome und auf die zugrunde liegende genetische Ursache ähneln. Bei der palmoplantaren Pustulose bilden sich schuppenflechtenähnliche Plaques und Pusteln vor allem auf den Handinnenflächen und den Fußsohlen. Zudem weisen Patienten, die an einer palmoplantaren Pustulose leiden, oft auch an anderen Stellen Hautveränderungen auf, wie sie für die Psoriasis typisch sind. Andererseits entwickeln Patienten mit einer ausgeprägten pustulösen Psoriasis oft auch Pusteln an den Handflächen und Fußsohlen wie sie für die palmoplantare Pustulose typisch sind. Eine therapeutische Tonsillektomie erscheint hier vielversprechend, weil die palmoplantare Pustulose oft durch eine akute Mandelentzündung verschlimmert wird.

 

Tonsillektomie zur Behandlung der palmoplantaren Pustulose

Bei einer in Japan durchgeführten Fallstudie zeigte sich bei 87% von 47 Schuppenflechtenpatienten, denen die Mandeln entfernt worden waren, nach 12 Monaten eine deutliche Verbesserung der Hautsymptome. Bei einer weiteren Untersuchung an 116 Patienten verbesserten sich die Symptome nach Angabe der Patienten in 94% der Fälle, während immerhin bei 88% von ihnen auch die objektiv anhand einer Bewertungsskala gemessenen Symptome abnahmen. Dabei bewertet der von den Ärzten zu Rate gezogene Palmoplantar Pustulosis Area and Severity Index (PPASI) sowohl die Ausbreitung der Hautveränderungen als auch den Schweregrad. In einer weiteren Studie wurden Fragebögen an 95 Schuppenflechten-Patienten geschickt, denen in den Jahren 1983 bis 1995 die Mandeln entfernt worden waren. Von den 65% der Patienten, die den Fragebogen beantworteten, gaben wiederum 89% eine signifikante Verbesserung ihrer Symptome an. Auch bei einer ärztlichen Beobachtung von 15 Patienten für drei Monate nach einer Mandelentfernung wurde in 87% der Fälle eine Verbesserung festgestellt. In einer Studie mit 14 Patienten, von denen neun von mehreren Episoden akuter Mandelentzündungen und einer dadurch ausgelösten Verschlimmerung ihrer Symptome berichtet hatten, verschwanden bei zwölf die Symptome fast oder vollständig nach der Entfernung der Gaumenmandeln.

Auch bei der mit der palmoplantaren Pustulose verwandten pustulösen Psoriasis konnte ein therapeutischer Effekt der Mandelentfernung nachgewiesen werden. Hier zeigte von zwölf Patienten nach einer Tonsillektomie immerhin die Hälfte eine deutliche Abnahme der pustulösen Hautveränderungen. Insgesamt wurden über 280 derartige Patientenfälle dokumentiert, bei denen durchweg eine hohe Erfolgsrate von über 80% zu verzeichnen war. Allerdings handelte es sich bei allen Patienten um Japaner, und es wurden bislang keine Studien mit einer unbehandelten Kontrollgruppe durchgeführt.

Bei einigen der untersuchten Patienten wurde experimentell gezeigt, dass die Gaumenmandeln in der Tat T-Lymphozyten beherbergten, die gegen das menschliche Eiweiß Keratin reagierten und in der Lage waren, in die Haut einzuwandern. Diese besaßen auf ihrer Oberfläche ein Adhäsionsmolekül, das es ihnen ermöglicht, an Zellen und die sogenannte extrazelluläre Matrix – dem faserhaltigen Bestandteil des Gewebes, das zwischen den Zellen liegt – anzudocken. Die Menge dieses Adhäsionsmoleküls nahm nach dem Kontakt der T-Zellen mit bakteriellen Eiweißen bei Patienten mit palmoplantarer Pustulose stärker zu als bei Menschen, die nicht unter diese Krankheit litten. Ebenso nahm bei den Patienten die Menge eines Chemokinrezeptors zu, ein weiterer Faktor, der den T-Zellen hilft, in die Haut einzuwandern. Dort können sie sich mithilfe ihrer Adhäsionsmoleküle an bestimmte Zellen anheften und später das Gewebe durch eine Immunreaktion schädigen. Durch die Entfernung der Gaumenmandeln verringerte sich die Zahl der autoreaktiven T-Lymphozyten, die in die Haut einwandern können, und damit die Gefahr einer Immunreaktion.

 

Tonsillektomie zur Behandlung der Plaque-Psoriasis

Auch zur Behandlung der Plaque-Psoriasis und der Psoriasis guttata wurde die Tonsillektomie bereits mit vielversprechenden Ergebnissen eingesetzt. So wurde in Island eine klinische Studie mit 29 Patienten, die an Plaque-Psoriasis litten, durchgeführt. Von diesen wurden zufallsgesteuert (randomisiert) 15 Patienten ausgewählt und einer Tonsillektomie unterzogen, während die anderen 14 als Kontrollgruppe dienten. Alle Patienten hatten zuvor eine Verschlimmerung der Schuppenflechte während einer Infektion der oberen Atemwege erlebt. Im Anschluss an die Operation wurden die Patienten für zwei Jahre beobachtet. In diesem Zeitraum bewertete ein Arzt, dem nicht bekannt war, zu welcher Gruppe die Patienten gehörten, die Schwere und Ausbreitung der Hautsymptome anhand des Psoriasis Area and Severity Index (PASI).

Abb. 2: Ergebnisse der in Island durchgeführten, randomisierten klinischen Studie. Von den 29 Studienteilnehmern, die an einer Plaque-Psoriasis litten und zuvor eine Verschlimmerung ihrer Symptome infolge einer bakteriellen Halsentzündung erlebt hatten, wurden bei 15 die Gaumenmandeln entfernt. Von diesen zeigten 86% eine Reduktion der Symptome um 30-90% auf dem PASI, davon immerhin 60% eine Reduktion um die Hälfte. Bei den 14 Patienten der Kontrollgruppe kam es dagegen zu keiner Reduktion der Symptome.

Von den operierten Patienten zeigten 86% eine Verbesserung der Symptome mit einer Reduktion von 30-90% auf dem PASI, während es in der Kontrollgruppe zu keiner Verbesserung kam (Abb. 2). Dabei erreichten 60% der Patienten aus der Testgruppe eine Reduktion der Symptome um immerhin 50%. Der positive Effekt der Mandelentfernung setzte etwa zwei Monate nach der Operation ein und hielt die zwei Jahre des Beobachtungszeitraums an.

In einer Reihe von Untersuchungen, die ohne Kontrollgruppe durchgeführt wurden, verschwanden die Symptome nach der Tonsillektomie bei zwei von sieben Patienten vollständig und bei zwei weiteren teilweise. In einer dänischen Studie mit 74 Patienten gaben jeweils 32% an, dass die Symptome verschwunden oder zumindest stark reduziert waren. Immerhin noch einmal 39% bestätigten eine leichte Verbesserung. Interessanterweise gab es hierbei keinen Unterschied zwischen Patienten, deren Symptome sich in Folge einer Halsentzündung verschlimmert hatten, und solchen, bei denen die Halsentzündung keinen Einfluss auf die Symptome der Schuppenflechte gehabt hatte.

Auch in der isländischen Studie konnten die Wissenschaftler zeigen, dass Patienten nach der Tonsillektomie weniger T-Lymphozyten, die auf Eiweiße der Streptokokken und Keratin reagierten und zur Wanderung in die Haut fähig waren, aufwiesen. Insgesamt wurden über 100 Fälle von Tonsillektomie bei Plaque-Psoriasis-Patienten ausgewertet. Dabei lag die Erfolgsrate bei den beiden größten Studien bei 71% und 86%.

 

Welchen Patienten hilft die Tonsillektomie?

Der stärkste Zusammenhang zwischen einer von Streptokokken ausgelösten Halsentzündung und dem Auftreten einer Schuppenflechte besteht bei der Psoriasis guttata. Erstaunlicherweise gibt es gerade bei dieser Unterform nur wenige Fallstudien zum Effekt einer Mandelentfernung. Beispielsweise führte letztere bei zwei elf und fünf Jahre alten Kindern zu einem vollständigen Verschwinden der Symptome. In einer anderen Studie verschwanden bei fünf von acht Patienten (83%) die Symptome vollständig, ebenso bei zwei japanischen Schwestern in Alter von sieben und elf Jahren.

Um heraus zu finden, welche Patientengruppen am besten von einer Mandelentfernung profitieren, müssen nun weitere Untersuchungen folgen. Im Moment scheint es, als gäbe es keinen Einfluss des Geschlechts, Alters, ethnischer Zugehörigkeit, Dauer der Schuppenflechten-Erkrankung und der Anzahl an durchgemachten Halsentzündungen auf den therapeutischen Nutzen der Tonsillektomie. Dabei muss der mögliche Nutzen immer gegen die Risiken der Operation abgewogen werden. Hierzu zählen hauptsächlich Schmerzen in den ersten beiden Tagen nach der Operation und postoperative Blutungen, die in 3-6% der Fälle auftreten. Auch zu Ohrenschmerzen kann es kommen, wenn der Nerv, der die Zunge und den Rachen innerviert (Nervus glossopharyngeus), beeinträchtig wurde. Selten ist dagegen eine Infektion der Operationswunde, und die meisten Patienten können innerhalb von zwei Wochen wieder leichte körperliche Aktivitäten aufnehmen.

Verbesserung der Psoriasis durch Entfernung der Gaumenmandeln?
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Literatur


 

Letzte Aktualisierung am 25.07.2017