Syphilis (Lues venerea)

Einführung

Die Syphilis ist eine nahezu ausschließlich sexuell übertragbare Infektionskrankheit, die durch den bakteriellen Erreger Treponema pallidum verursacht wird. Während die Erkrankungsfälle in den 1980-90er Jahre sehr selten geworden waren, kam es um die Jahrtausendwende zu einem raschen Anstieg, der Pläne für eine weltweite Ausrottung des Erregers zunichtemachte. In Deutschland verdoppelten sich die Zahlen der Neuerkrankungen laut Robert Koch Institut (RKI) von 2001 bis 2010. Auch seitdem meldet das RKI jährlich steigende Zahlen, von 3033 im Jahre 2010 auf 5015 im Jahre 2013. Dabei war im Vergleich zum Vorjahr im Jahr 2011 insgesamt ein Anstieg von 21,9% und von 2012 auf 2013 ein weiterer Anstieg von 14% zu verzeichnen. Besonders betroffen von der Syphilis sind Männer mit hohem Partnertausch sowie gleichgeschlechtlichem und ungeschütztem Sexualkontakt in städtischen Ballungsräumen. Zudem besteht ein deutlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten der Syphilis und einer HIV-Infektionen. So sind 15% der an Syphilis erkrankten Patienten gleichzeitig HIV-positiv. Einerseits verläuft die Syphilis bei einer bestehenden HIV-Infektion schneller und mit schweren Symptomen, andererseits begünstigen die Geschwüre an der Haut bei Syphilis eine Neuinfektion mit dem HI-Virus. Weniger als 10% der Betroffenen sind weiblich, und diese Zahl bleibt trotz des allgemeinen Anstiegs weiterhin niedrig. Allerdings besteht bei den erkrankten Frauen die Gefahr, dass der Erreger während einer Schwangerschaft auf das Ungeborene übertragen wird, was unbehandelt in der Hälfte der Fälle zum Tod des Fötus bzw. Neugeborenen führt. Die Therapie der Syphilis erfolgt in der Regel durch Penicillin. Da die Syphilis vor allem im Anfangsstadium hochansteckend ist und in späteren Stadien zu schweren und chronischen Krankheitsverläufen führen kann, sollte eine Therapie möglichst frühzeitig beginnen. In der Realität verzögert sich der Therapiebeginn allerdings oft aufgrund diagnostischer Probleme.

Ursachen und Auslöser

Die Syphilis wird von dem zu den Spirochäten gehörenden Bakterium Treponema pallidum verursacht. Damit ist der Erreger eng verwandt mit den Borrelien, die u. a. die Borreliose hervorrufen. Treponema ist durch sein schraubenförmiges Aussehen und durch die Fähigkeit zu Knick- und Drehbewegungen gekennzeichnet. Der Syphiliserreger ist auf die Infektion des Menschen spezialisiert und sehr empfindlich gegenüber Austrocknung und Temperatur­schwankungen, so dass er nur kurzzeitig außerhalb des menschlichen Körpers überleben kann. Im menschlichen Wirt kann das Bakterium jedoch jahrelang überdauern, da es in der Lage ist, sich der Immunabwehr zu entziehen. Dabei vermehrt es sich nur sehr langsam und kann im Labor nur eingeschränkt kultiviert werden.

Die Infektion erfolgt über kleine Haut- und Schleimhautwunden vor allem im Genitalbereich. Das Risiko, sich bei ungeschütztem Geschlechtsverkehr mit einem unbehandelten Syphilis-Patienten anzustecken, beträgt zwischen 40 und 60%, und die Inkubationszeit bis zum Eintreten der ersten Symptome variiert zwischen zehn Tagen und drei Monaten. In 10% der Fälle können andere Körperregionen wie die Mundhöhle und Brustwarzen eine Einfallspforte des Erregers darstellen. An dieser Stelle entsteht als Zeichen einer starken Abwehrreaktion zuerst ein einzelner, dunkelroter Fleck, der in einen derben Knoten und später ein schmerzloses, hochansteckendes Geschwür (Ulcus) übergeht. In dieser Phase kommt es zu einer starken Vermehrung der Erreger, die sich anschließend mit der Lymphe und dem Blut im Körper ausbreiten und verschiedene Organsysteme befallen können. Außerdem können die Erreger durch Blutkonserven oder bei einer Schwangerschaft über die Plazenta an das Ungeborene übertragen werden. Sehr selten wird die Infektion über nicht-sexuelle Wege wie zum Beispiel Küssen übertragen. Vor allem im primären Krankheitsstadium ist die Ansteckungsgefahr sehr hoch, in späteren Stadien nimmt die Infektiosität dagegen ab.

Symptome und Krankheitsverlauf

Die Syphilis verläuft in mehreren klinisch abzugrenzenden Phasen, wobei sich asymptomatische Latenzphasen und Phasen mit deutlichen Krankheitssymptomen abwechseln.

Zuerst manifestiert sich die Erkrankung typischerweise mit Symptomen der Haut und der hautnahen Schleimhäute im Genitalbereich und der Mundhöhle, bevor später andere Organsysteme befallen werden. Aus therapeutischen Gründen findet eine Einteilung in die Früh- und in die Spätsyphilis statt.

Die Frühsyphilis umfasst den Zeitraum bis zu einem Jahr nach der Erstinfektion mit der primären und sekundären Syphilis sowie einer daran anschließenden frühlatenten Phase. Alle späteren Krankheitsphasen, zu der die spätlatente Syphilis, die tertiäre und die quartäre Syphilis gehören, werden zur Spätsyphilis zusammengefasst. Während das klinische Bild der Spätsyphilis zuerst von starken Entzündungs- und Immunreaktionen bestimmt ist, wird im vierten Spätstadium die Abwehrreaktion gegen die Erreger abgeschaltet.

Frühstadium der Syphilis

Das erste Symptom der primären Syphilis ist der sogenannte Primäraffekt, der ohne Therapie innerhalb von drei bis zehn Wochen spontan abheilt und bei 70% Patenten das einzige Krankheitsanzeichen bleibt. Es handelt sich um schmerzlose, aber sehr ansteckende Geschwüre (Ulcus durum, harter Schanker), die als einzelne dunkelrote Flecken beginnen, und sich von einem derben Knoten (Papel) zu einem Geschwür (Ulcus) mit scharf begrenzten, harten Rändern entwickelt. In der Umgebung zeigt sich eine ödematöse, derbe Schwellung, die durch eine Aufstauung der Lymphe in Folge der Besiedelung der Lymphgefäße durch die Bakterien entsteht. Als Zeichen der akuten Infektion schwellen im Primärstadium der Syphilis auch die Lymphknoten an. Ein schwer zu erkennender Primäraffekt ist das Oedema indurativum, das vor allem bei Frauen vorkommt und durch eine massive Entzündungsreaktion der Lymphgefäße zustande kommt.

Im Sekundärstadium der Syphilis breiten sich die Bakterien über das Blut im gesamten Körper aus. An der Haut tritt meist ein hellroter, nicht-juckender Ausschlag auf (Roseola syphilitica) aus dem sich Knötchen bilden können (papulöses Syphilid) und nach der Abheilung Pigmentstörungen zurücklassen kann. Häufig ist hier eine Depigmentierung im Halsbereich, als „Halsband der Venus“ bekannt. Typisch für das sekundäre Erkrankungsstadium sind auch ein mottenfraßähnlicher Haarausfall (Alopecia specifica), und ein kleinfleckiger Ausschlag an Hand- und Fußflächen. Bei einer Abwehrschwäche wie z. B. bei einer bestehenden HIV-Infektion  kann es zu einer nekrotischen Ausprägungsform der Syphilis (Lues maligna) kommen, die mit Fieber, Gelenkschmerzen und einem schlechten Allgemeinzustand einhergeht. Auch an der Mundschleimhaut zeigen sich charakteristische Veränderungen wie infektiöse, rötliche Knötchen (Plaques muqueuses) und eine Mandelschwellung. Häufige Allgemeinsymptome sind Abgeschlagenheit, Muskel-, Gelenk- und Knochenschmerzen, Gewichtsverlust, Halsschmerzen, Blutarmut und eine Vergrößerung der Leber. An das Sekundärstadium schließt sich das Stadium der Frühlatenz mit einer weitgehenden Erscheinungsfreiheit an. Es können aber erneut Hautausschläge wie blasse, ringförmige Flecken (Roseola anularis) oder harte Knötchen auftreten.

Spätstadium der Syphilis

Das Tertiärstadium der Syphilis wird frühestens ein Jahr nach der Infektion erreicht, kann aber auch erst bis zu zehn Jahre danach eintreten. In diesem Stadium greift die Krankheit neben der Haut auf weitere Organsysteme über, allem voran auf das Herzkreislaufsystem und das zentrale Nervensystem (Neurosyphilis). Auch ein Befall der Knochen ist möglich. Hierzu zählen Veränderungen, die von der Lederhaut (Cutis) ausgehen sowie solche, die tiefer in der Unterhaut (Subcutis) lokalisiert sind. Zu den kutanen Veränderungen gehören gruppierte Papeln und Knoten rotbrauner Farbe, die bogige oder ringförmige Strukturen bilden (tuberonodöse Syphilide). Die Hautveränderungen befinden sich vor allem an den Streckseiten der Arme, am Rücken und im Gesicht. Subkutan finden sich die Gummen, schmerzlose, knotige Hautveränderungen mit gummiartiger Konsistenz, die ein fadenziehendes entzündliches Sekret enthalten. Sie zeigen sich vor allem an der Stirn, am Gaumen, an den Lippen, der Nasenscheidewand, am Hals, an den Geschlechtsorganen und den Unterschenkeln.

Bei 10% der Patienten kommt es im Spätstadium der Infektion, etwa 10 bis 30 Jahre nach der Erstinfektion, zu einer kardiovaskulären Syphilis, bei der die Bakterien die großen Herzgefäße befallen. Als Folge können sich eine Insuffizienz der Aortenklappen und die Gefahr der Gefäßruption durch Aneurysmen ergeben. Außerdem kann es zu Gefäßverengung durch arteriosklerotische Plaques kommen. Eine Neurosyphilis entwickelt sich bei etwa 5-10% der unbehandelten Patienten. Dabei sind verschiedene Formen zu unterscheiden. So kann der Erreger im Hirnwasser nachzuweisen sein, ohne dass sich klinische Symptome zeigen (asymptomatische Neurosyphilis). Bei der meningovaskulären Form zeigen sich Symptome einer Hirnhautentzündung wie Schwindel, Kopfschmerzen, Seh- und Hörstörungen sowie psychiatrische Auffälligkeiten. Bei der gummatösen Syphilis kann es durch Bildung von Gummen im inneren Auge zu schweren Schäden des Sehnervs und Augenmuskellähmungen kommen.

Die quartäre Syphilis ist letztlich durch irreversible Schäden des Zentralnervensystems im Bereich des Gehirns und Rückenmarks charakterisiert. Etwa 2% der unbehandelten Patienten erkranken daran. Entweder kommt es durch eine chronisch fortschreitende Entzündung des Gehirns (Enzephalitis) zu einem Abbau der grauen Substanz im Hirnvorderlappen und dadurch zu zahlreichen neurologischen und psychiatrischen Krankheitsbildern mit kognitiven Defiziten, psychotischen Episoden, Sprachstörungen, Demenz und epileptischen Anfällen. Oder es entsteht eine Rückenmarksschwindsucht (Tabes dorsalis) mit Schäden an den Hintersträngen des Rückenmarks und der Dorsalwurzeln, was zu lanzenstichartigen Schmerzen im Bauchraum und den Beinen, einem Verlust der sensorischen Wahrnehmung der Beine sowie einem Verlust der Eigenreflexe führen kann.

Syphilis bei Neugeborenen (Syphilis connata)

Weltweit infizieren sich etwa 2 Millionen Schwangere mit T. pallidum. Der Erreger kann über die Plazenta in den Fötus gelangen und sorgt für den Tod von etwa der Hälfte der Kinder entweder bereits während der Schwangerschaft oder um den Zeitpunkt der Geburt herum. Überlebende Kinder entwickeln eine kongenitale Syphilis, die weltweit eine der häufigsten Todesursachen von Kindern im Alter von über einem Jahr darstellt.

Diagnose und Differentialdiagnose

Die Syphilis wird auch als „großer Imitator“ bezeichnet, da ihre Symptome denen zahlreicher anderer Krankheiten ähneln können und deshalb vor allem Erkrankungen in der Frühphase sehr oft nicht erkannt werden.

Je nach Stadium der Syphilis kommen unterschiedliche diagnostische Methoden zum Einsatz. Beim Verdacht auf einen Primäraffekt kann der Erreger im Drucksekret (bei Druck austretende Lymphflüssigkeit) des Ulcus durum mittels Dunkelfeldmikroskopie nachgewiesen werden. T. pallidum ist anhand seiner charakteristischen Eigenbewegungen und dem schraubenförmigem Aussehen gut zu erkennen. Befindet sich der Primäraffekt in der Mundhöhle ist der mikroskopische Nachweis jedoch nicht möglich, da im Mund natürlicherweise verwandte Treponema-Arten vorkommen. Alternativ kann der Erreger­nachweis auch über die Vermehrung von dessen Erbgut über die Polymerase­kettenreaktion (PCR) oder über eine Anfärbung von Bakterien in Gewebeproben mit Hilfe von spezifischen Antikörpern (Immunhistologie) erfolgen.

Der serologische Erregernachweis ist die  am häufigsten eingesetzte diagnostische Maßnahme und  basiert auf zwei Stufen: Im ersten Schritt erfolgt ein Test auf spezifische Antikörper gegen T. pallidum (Suchtest). Geeignet sind hierfür der Treponema-pallidum-Partikelagglutinationstest (TPPA), der Treponema-pallidum-Hämagglutinationstest (TPHA) sowie der Treponema-pallidum-Latexagglutinationstest (TPLA). Da diese Tests in einer sehr frühen Phase der Infektion negativ ausfallen können, sollten sie bei weiterhin bestehendem Verdacht wiederholt werden. Im zweiten Schritt folgt auf einen positiven Suchtest ein spezifischer Bestätigungstest. Ist dieser ebenfalls positiv, gilt die Diagnose als bestätigt, doch bleibt unklar, ob die Infektion behandlungsbedürftig oder bereits ausgeheilt ist. Aus diesem Grund wird anschließend die Krankheitsaktivität bestimmt. Dazu eignet sich beispielsweise der Nachweis von unspezifischen Cardiolipinantikörpern (VDRL-Test) oder der Nachweis von IgM-Antikörpern im 19S-IgM-FTA-Abs-Test. Aus den Testergebnissen lässt sich ablesen, ob eine Syphilisinfektion behandlungsbedürftig ist. In späteren Stadien der Infektion kommen neurologische, augenärztliche und Untersuchungen des Herzens hinzu. Zur Bestätigung einer Neurosyphilis lässt sich der Erreger im Hirnwasser nachweisen.

Generell ist es bei einem positiven Befund wichtig, Sexualpartner ebenfalls zu untersuchen und auch andere sexuell übertragbare virale und bakterielle Erreger wie HIV, Hepatitis B und C, Chlamydien und Gonokokken in die Diagnostik einzubeziehen. Aufgrund der vielfältigen Symptome stellt die Diagnose der Syphilis Mediziner vor eine große Herausforderung. Es existieren zahlreiche Differenzialdiagnosen, von denen hier nur einige besprochen werden können. Da sich die typischen Symptome der Syphilis mit dem Krankheitsverlauf wandeln, ändern sich auch die Differenzialdiagnosen in Abhängigkeit vom Krankheitsstadium.

Differentialdiagnosen im Frühstadium der Syphilis

Vor allem von der primären Syphilis existieren atypische Formen, die eine Diagnosestellung sehr schwierig machen. Dabei kann das Geschwür des Primäraffekts in manchen Fällen nur schwer von einem Ulcus molle (Weicher Schanker) oder einer durch Herpesviren (HSV1 und HSV2) verursachten Hautveränderung abzugrenzen sein. Ein Ulcus molle wird durch das Bakterium Haemophilus ducreyi verursacht und gehört ebenfalls zu den sexuell übertragbaren Krankheiten. Zu den möglichen Differenzialdiagnosen gehören weitere infektionsbedingte Ulzera sowie entzündliche Krankheiten wie Aphten, Lippenfurunkel und Morbus Crohn. Auch Medikamentenunverträglichkeiten, bösartige Tumore, Hämorrhoiden und Hautverletzungen können mit den Erscheinungsformen des Primäraffekts verwechselt werden.

Im Sekundärstadium handelt es sich bei den Differentialdiagnosen um Krankheiten, die Hautausschläge und Haarausfall hervorrufen. Dazu gehören vor allem Arzneimittel- und Virusexantheme, Gewebeneubildungen durch Lymphome, Pseudolymphome und das Kaposi-Sarkom, das vor allem im Zusammenhang mit einer HIV-Infektion auftritt. Ebenso kommen Entzündungen wie Akne, oberflächliche, bakterielle Hautinfektionen (Impetigo contagiosa), Gefäßentzündungen, eine Röschenflechte (Pityriasis rosea) und verschiedene Läsionen im Genital-, Anal- und Mundbereich als Differentialdiagnosen in Frage.

Differentialdiagnosen im Spätstadium der Syphilis

Die kutanen und subkutanen Hautveränderungen, die für das tertiäre Syphilisstadium charakteristisch sind, können in ihrer Ausprägung ebenfalls Gewebeneubildungen und entzündlichen Krankheiten gleichen. Dabei ähneln die kutanen Syphilide oft einem Lupus vulgaris (Tuberkulose der Haut) oder einem Lupus erythematodes (Schmetterlingsflechte), einer entzündlichen Sarkoidose, verschiedenen Pilzinfektionen oder einer Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris). Gummen im Gaumen können zusätzlich mit Folgen eines Kokainmissbrauchs und anderen Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und Diphtherie verwechselt werden. Auch die kardiovaskulären und neurologischen Symptome im Spätstadium der Syphilis bieten die Möglichkeit zur Fehldiagnose. Außerdem gibt es syphilisähnliche Krankheiten, die vorwiegend in den Tropen vorkommen und sich schlecht von einer echten Syphilis unterscheiden lassen.

Therapie und Behandlung

Sofern die Diagnose korrekt gestellt wurde, steht mit dem Antibiotikum Penicillin prinzipiell eine in allen Krankheitsphasen wirksame und kostengünstige Therapie der Syphilis zur Verfügung. Allerdings wird die Behandlung generell mit zunehmender Erkrankungsdauer schwieriger. Im Stadium der Frühsyphilis ist meist eine intramuskuläre Einmalgabe von langwirksamem Benzylpenicillin-Benzathin (Tardocillin 1200® oder Pendysin® 1,2 Mio I.E.) ausreichend. In der Spätsyphilis werden drei Dosen Penicillin-Benzathin mit einem Abstand von jeweils einer Woche gegeben. Auch Neugeborene können mit einer gewichtsangepassten Dosis Penicillin behandelt werden. Als intravenöse Alternative kann für 10 Tage Ceftriaxon verabreicht werden. In Ausnahmefällen wie einer bestehenden Allergie gegen den Wirkstoff Penicillin kann Doxycyclin eingesetzt werden. Dieses darf jedoch bei Schwangeren und Kindern unter acht Jahren nicht zum Einsatz kommen. In der Schwangerschaft sollte deshalb bei einer Penicillinallergie eine spezifische Immuntherapie zur Desensibilisierung durchgeführt oder Penicillin zusammen mit einem immununterdrückenden Glukokortikoid eingesetzt werden. Eine weitere Alternative ist die Gabe von Erythromycin. Im Spätstadium der Syphilis verdoppelt sich die Behandlungsdauer bei Doxycyclin und Erythromycin. Für die Behandlung der Neurosyphilis ist die intravenöse Gabe von 20-30 Mega-Einheiten Benzylpenicillin auf drei bis sechs Einzeldosen aufgeteilt das Mittel der Wahl. Makrolidantibiotika wie Erythromycin sollten aufgrund zunehmender Resistenzen bei Treponemen generell nicht mehr zum Einsatz kommen.

Durch die Gabe von Penicillin kann es bei Einleitung der Therapie zu einer akuten systemischen Reaktion mit Fieber, Gelenkschmerzen und Schüttelfrost kommen (Jarisch-Herxheimer-Reaktion). Es handelt sich dabei um eine Reaktion auf Giftstoffe, die die durch Penicillin zersetzten Treponemen freisetzen. Um dieser Reaktion entgegen zu wirken, empfiehlt es sich, ab dem Sekundärstadium der Syphilis mit ihren typischerweise hohen Erregermengen vor der ersten Antibiotikadosis eine einmalige Kortisondosis (1 mg Prednisolonäquivalent/ kg Körpergewicht) zu verabreichen.

Um ein Therapieversagen sicher auszuschließen, muss nach Beendigung der Antibiotikabehandlung eine serologische Verlaufs­kontrolle durchgeführt werden. Um eine therapiebedingte Eliminierung der Erreger zu überwachen, können beispielsweise die diagnostischen VDRL- und 19S-IgM-FTA-Tests verwendet werden. Vor allem bei HIV-positiven Patienten kommt es häufig zu einem Therapieversagen, so dass eine Verlaufskontrolle über einen längeren Zeitraum notwendig sein kann. Grundsätzlich sollten die Sexualpartner aller Patienten untersucht und bei Bedarf ebenfalls behandelt werden.

Prävention und Vorbeugung

Eine Ansteckung mit T. pallidum lässt sich durch die Verwendung von Kondomen beim Geschlechtsverkehr relativ einfach vermeiden. Notwendig ist außerdem eine konsequente Aufklärung erkrankter Personen und ihrer Sexualpartner über die möglichen Ansteckungswege und die zu treffenden Vorsorgemaßnahmen. In Deutschland und anderen europäischen Ländern erfolgt im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge standardmäßig eine Untersuchung auf eine bestehende Syphilis. Durch eine geeignete Behandlung erkrankter Schwangerer lässt sich die kongenitale Syphilis des Neugeborenen verhindern.

Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) unterliegt der Nachweis einer Infektion mit T. pallidum einer nichtnamentlichen Meldepflicht an das Robert-Koch-Institut in Berlin.