Kreisrunder Haarausfall (Alopecia areata)

Einführung

Haare schützen die Haut vor ultraviolettem Sonnenlicht und haben beim Menschen zudem große kulturelle und soziale Bedeutung. Ein Mensch besitzt zwischen 80 000 und 120 000 Kopfhaare, die kontinuierlich für mehrere Jahre wachsen, bevor der Haarfollikel an der Wurzel des Haares, von dem das Wachstum ausgeht, in eine mehrmonatige Ruhephase (so genanntes Telogen) eintritt. Beim Wiedereintritt des Haarfollikels in die Wachstumsphase (Anagen) bildet sich ein neuer Haarschaft, wobei der alte ausfällt. Der Verlust von 50-100 Haaren am Tag ist somit völlig normal. Daneben gibt es verschiedene krankhafte Formen von Haarausfall. Neben dem hormonell bedingten, androgenetischen Haarausfall (Alopecia androgenetica) und dem diffusen Haarausfall (Effluvium) ist der kreisrunde Haarausfall (Alopecia areata) die dritthäufigste Form des Haarausfalls. Dabei fallen sehr plötzlich an einem begrenzten, meist kreisförmigen Areal an Kopfhaut, Augenbrauen, im Bartbereich (Abb. 3) oder am ganzen Körper so viele Haare aus, dass ein Stück der Haut unbehaart freiliegt. Der kreisrunde Haarausfall tritt im Gegensatz zur androgenetischen Alopezie sehr oft bereits bei Kindern und jungen Menschen auf. Die Ursache scheint eine Entzündung der Haarwurzel zu sein, die sich auf einen fehlgeleiteten Angriff der Immunabwehr zurückführen lässt. Somit zählt die Alopecia areata zu den Autoimmunerkrankungen – und gleichzeitig zu einer der häufigsten, denn im Laufe ihres Lebens können bis zu 2% aller Menschen daran erkranken. In der Regel ist der Haarausfall reversibel (d.h. die vollständige Heilung ist möglich) und oft erholen sich die Haarfollikel sogar ohne Behandlung, so dass die Haare nach einer bestimmten Zeit von alleine wieder nachwachsen. Ist dies nicht der Fall, hat die Alopecia areata oft starke psychosoziale Effekte wie einen negativen Einfluss auf das Körpergefühl und die Selbstwahrnehmung. Gerade bei betroffenen Frauen verringert sich dadurch oft die Lebensqualität erheblich. Eine Behandlung des kreirunden Haarausfalls ist schwierig und erfolgt meist mit entzündungshemmenden Wirkstoffen oder solchen, die das Immunsystem generell unterdrücken.

Ursachen und Auslöser

Die Alopecia areata – kreisrunder Haarausfall – ist eine Autoimmunerkrankung, bei der sich das Immunsystem gegen körpereigene Ziele, sogenannte Autoantigene, richtet. Oft gibt es eine familiäre Veranlagung für eine Fehlsteuerung des Immunsystems und in 10-25% der Fälle tritt der kreisrunde Haarausfall familiär gehäuft aus. Betroffene haben außerdem ein bis zu 16% höheres Risiko im Laufe ihres Lebens an weiteren Autoimmunerkrankungen zu erkranken. Dazu zählen u. a. verschiedene Schilddrüsen­erkrankungen wie Morbus Basedow oder die Hashimoto-Thyreoiditis, die Vitiligo (Weißfleckenkrankheit), der Lupus erythematodes (Schmetterlings­flechte), die rheumatoide Arthritis, die chronische Darmentzündung Morbus Crohn und der Typ-I-Diabetes. Auch eine Atopie, also die Neigung auf an sich harmlose Substanzen mit einer überzogenen Immunantwort zu reagieren, die sich beispielsweise in einer atopischen Dermatitis (Neurodermitis) äußert, scheint das Auftreten des kreisrunden Haarausfalls zu begünstigen.

Tiermodelle haben gezeigt, dass die Haarfollikel, also der lebendige Abschnitt des Haares, von dem das Wachstum ausgeht, bei der Alopecia areata ihr sogenanntes „immunologisches Privileg“ verlieren. Darunter versteht man einen Schutz des Haarfollikels vor dem Immunsystem, indem bestimmte Oberflächeneiweiße, die Immunzellen als Erkennungs­strukturen dienen, dort nicht gebildet werden. Dadurch wird der Haarfollikel für die Immunzellen im Prinzip unsichtbar. Geht dieser Schutz verloren, weil die Erkennungsstrukturen fälschlicherweise gebildet werden, werden die Haarfollikel für ein fehlgeleitetes Immunsystem angreifbar. Bestimmte Immunzellen in Gestalt der zu den weißen Blutkörperchen gehörenden zytotoxischen T-Lymphozyten greifen nun die Haarfollikel an und „lähmen“ dadurch das Wachstum der Haare. Besonders stark davon betroffen sind pigmentproduzierende Follikel in der späten Wachstumsphase des Haares. Man geht deshalb davon aus, dass die pigmentproduzierenden Zellen, die Melanozyten, das Ziel des Immunangriffs sind. Dies erklärt auch, warum weiße, also pigmentlose, Haare in der Regel nicht von der Alopecia areata betroffen sind.

Bisher wurden verschiedene Gene gefunden, deren Defekte bei der Entstehung des kreisrunden Haarausfalls eine Rolle spielen. Insgesamt müssen immer Defekte in mehreren Genen auftreten, damit die Krankheit ausbricht. Man spricht in diesem Fall von einer polygenen Vererbung. Unter anderem können die Gene für die Oberflächeneiweiße, die dem Immunsystem als Erkennungsstrukturen dienen, so verändert sein, dass sie von den Zellen der Haarfollikel produziert werden, wodurch das immunologische Privileg verloren geht. Im Prinzip ist dieser Prozess umkehrbar und das Haarwachstum kann wiederhergestellt werden. Warum es bei manchen Herden sogar zu einer Spontanheilung kommt und warum die Immunreaktion gegen die Haarfollikel meist nur auf bestimmte, deutlich begrenzte Areal beschränkt ist, während die Haare daneben nicht betroffen sind, ist noch völlig unklar. Belastende Situationen, Stressereignisse, Infektionen und Umwelteinflüsse werden als Auslöser diskutiert.

Symptome und Krankheitsverlauf

Typischerweise erfolgt der Haarausfall bei der Alopecia areata sehr plötzlich, im Extremfall über Nacht, und breitet sich dann kreisförmig aus (Abb. 1). Bei den schwersten Verlaufsformen fehlen alle Kopfhaare (man spricht hier von der Alopecia araeta totalis). Ist vom Haarausfall der gesamte Körper befallen, spricht man von der Alopecia areata universalis. Typisch für die Alopecia areata ist, dass man in den haarlosen Arealen sogenannte Ausrufezeichenhaare beispielsweise mit der Lupe oder dem Dermatoskop sehen kann (Abb. 2 und 5). Die auch Kommahaare genannten Haare resultieren aus der Verjüngung der Haare nach unten, was durch eine Störung des Verhornungsprozesses (Keratinisierung) des Haares erklärt werden kann. Die Entzündungsreaktion, die die Ursache für den Haarausfall ist, führt im Unterschied zu einigen anderen Formen von Alopezien bei der Alopecia areata nicht zu einer Narbenbildung. Diese lässt auch wiederum bei Betrachtung mit Lupe oder Dermatoskop leicht nachweisen. Typisch für aktive Alopecia areata-Herde ist der positive Haarzupftest, das bedeutet, dass die Haare im Randbereich der Veränderung leichter Herauszuziehen sind, als normalerweise.

Der Verlauf und die Dynamik des Haarausfalls sind bei der Alopecia areata individuell sehr verschieden. So kann bei leichten Formen nur einmalig ein kleiner Herd auftreten, der ohne Behandlung durch Spontanheilung wieder zuwächst. Im Verlauf von sechs Monaten nach Krankheitsausbruch tritt Spontanheilung immerhin bei einem Drittel der Patienten auf und zwischen 50 und 80% dieser Patienten sind auch ein Jahr danach noch erscheinungsfrei. Ebenfalls ist ein Nebeneinander von wieder zuwachsenden und neu entstehenden Herden möglich. Bei schweren Formen sind mehrere, größere Herde nachweisbar, die oft ineinander fließen und dauerhaft bestehen können (Abb. 4). Im Extremfall werden dabei alle Kopfhaare verloren. Eine besonders therapieresistente Form ist der Ophiasis-Typ, bei dem die Haare bevorzugt im Nacken, an den Schläfen und im Stirnbereich, also an den Randgebieten des Haaransatzes, ausfallen. Für die Patienten, vor allem für die weiblichen Betroffenen, kann eine schwere Form der Alopecia areata eine erhebliche psychische Belastung darstellen und rund ein Viertel der Patienten entwickelt als Folge eine Depression.

Abb.1: Typisches kreisrundes fast vollständig haarfreies Kopfhautareal ohne Schuppung und ohne Entzündungszeichen.

Abb. 2: Haarloses kreisrundes Hautareal mit bereits mit dem bloßen Auge erkennbaren erhaltenen Haarfollikeln mit zahlreichen Ausrufezeichenhaare.

Abb. 3: Im Bartbereich mehrere unterschiedlich große, jeweils sehr scharf begrenzte haarfreie Hautareale.

Abb. 4: Ausgeprägte Alopecia areata mit ineinanderfließenden, großflächigen haarfreien Arealen am Hinterkopf und Schläfen.

Diagnose und Differentialdiagnose

Haarausfall ist ein Symptom verschiedener Haarwuchsstörungen, die auf unterschiedliche Ursachen zurückzuführen sind. Dabei muss zwischen verstärktem Haarausfall (Effluvium) und sichtbarer Haarlosigkeit (Alopezie) unterschieden werden. Ein Ausfall von bis zu hundert Haaren täglich ist dabei als normal anzusehen. Stärkerer Haarausfall kann hormonell bedingt beispielsweise nach der Schwangerschaft auftreten oder auf eine Störung der Schilddrüsen­funktion, Medikamenteneinnahme/Chemotherapie, Eisenmangel oder bestimmte Infektions­krankheiten zurückzuführen sein. Bei Frauen sollte immer auch der Einfluss hormoneller Verhütungs­mittel in Erwägung gezogen werden.

Durch eine Inspektion des Kopfes klärt der Hautarzt zuerst, ob eine Haarverminderung und ein bestimmtes Haarlichtungsmuster vorliegen. Rötungen und Schuppungen können auch auf eine andere Primärerkrankung wie eine Schuppenflechte (Psoriasis) hindeuten, die ebenfalls mit einem Haarausfall einhergehen kann. Anschließend sollte die Kopfhaut dermatoskopisch untersucht werden. Bei diesem nichtinvasiven Verfahren wird die Haut mit einem Mikroskop unter Zuhilfenahme von Öl bis in tiefere Schichten betrachtet. Außerdem ist es sinnvoll zu ermitteln, wie viele Haare jeweils in der aktiven Wachstumsphase (Anagenphase) und in der Ruhephase (Telogenphase) vorliegen. Liegt der Anteil telogener Haare bei über 20%, deutet dies auf verstärkten Haarausfall hin. Die Bestimmung erfolgt entweder nichtinvasiv durch ein Phototrichogramm oder durch ein Trichogramm, bei dem 20-50 Haare epiliert und mikroskopisch untersucht werden. Das Trichogramm gibt nicht nur Aufschluss über den Anteil der Haare in der Wachstum- und Ruhephase, sondern dient auch zur Diagnose von Haarwurzelstörungen, da die Haare mit der Wurzel entfernt werden. Labordiagnostisch sollten auch Einflussfaktoren wie Eisenmangel, Schilddrüsenfehlfunktionen und relevante Infektionen wie eine durch Bakterien verursachte Syphilis ausgeschlossen werden.

Anhand des charakteristischen und geschlechts­spezifischen Haarausfallmusters im Scheitelbereich, an den Schläfen (Geheimratsecken) und im Bereich des Haarwirbels der androgenetischen Alopezie lässt sich der kreisrunde Haarausfall in der Regel gut von dieser abgrenzen. Außerdem nimmt die Häufigkeit der androgenetischen Alopezie mit dem Lebensalter zu, während von der Alopecia areata oft vor allem jüngere Menschen betroffen sind. Bei Verdacht auf eine vernarbende Alopezie sollte zur Diagnosestellung eine Biopsie am noch haartragenden Randbereich der betroffenen Stellen entnommen werden. Vernarbende Alopezien sind eine heterogene Gruppe von Erkrankungen, die die Haarfollikel im Unterschied zum kreisrunden Haarausfall irreversibel, also unumkehrbar, zerstören. Dazu gehören u. a. die Folliculitis decalvans, bei der entzündliche Pusteln und Krusten auftreten sowie die Lichen ruber follicularis mit kleinfleckigen, kahlen Herden mit Rötung und Schuppung.

Therapie und Behandlung

Die Behandlung der Alopecia areata erfolgt je nach Schweregrad, wobei Krankheitsbeginn, -verlauf und -dauer, der Grad des Haarausfalls sowie erschwerende Faktoren wie ein Ophiasis-Typ oder das zusätzliche Bestehen eines atopischen Ekzems berücksichtigt werden. Bei leichten Formen lohnt es sich oft, eine mögliche Spontanheilung abzuwarten. Grundsätzlich ist eine Heilung der Alopecia areata nicht möglich, und nach der Beendigung einer Therapie kommt es häufig zu Rückfällen. Die einmal tägliche Einnahme von Zink als Zinkhistidin, Zinkaspartat, Zinksulfat oder Zinkorotat unter Kontrolle der Zinkkonzentration im Blut kann hilfreich sein, da Zink als Regulator des Immunsystems wirkt. Aufgrund des geringen Risikos für Nebenwirkungen eignet sich die Gabe von Zink vor allem auch für erkrankte Kinder. Ansonsten werden zur Behandlung des kreisrunden Haarausfalls in erster Linie äußerlich anzuwendende (topische) Wirkstoffe eingesetzt. In schweren Fällen kann auch eine systemische Therapie mit entzündungshemmenden oder immunsupprimierenden Wirkstoffen durchgeführt werden.

Topische Therapien

Entzündungshemmende Kortikosteroide lassen sich für einige Wochen ohne Risiko äußerlich anwenden, zeigen aber oft keine ausreichende Wirkung. In jedem Fall sollten stark wirksame Glukokortikoide der Klasse III-IV wie Mometasonfuroat, Betamethason und Clobetasol gewählt werden. Eine Therapiealternative ist die Injektion eines Glukokortikoids in die Krankheitsherde. Dazu wird eine Lösung von Triamcinolonacetonid-Kristallen alle vier bis sechs Wochen in die betroffenen Hautareale gespritzt. Für Kinder ist diese Methode allerdings aufgrund der bei der Injektion auftretenden Schmerzen weniger gut geeignet als die rein äußerliche Anwendung von Glukokortikoiden. Aufgrund der typischen Nebenwirkungen, vor allem der Atrophie (Ausdünnung) der Haut, sollten Glukokortikoide wenn möglich nicht dauerhaft angewendet werden. Eine Alternative ist die Verwendung von Tretinoin (Vitamin-A-Säure), allerdings muss dabei eine Schwangerschaft ausgeschlossen sein. Gute Erfolge lassen sich häufig mit Dithranol (Cignolin) erzielen, einem Wirkstoff, der auch für die Therapie der Schuppenflechte eingesetzt wird. Cignolin ist eine sichere Substanz, die eine Behandlung zu Hause ermöglicht. Ein sich in der Praxis gut bewährtes Behandlungsschema ist die Anwendung von Cignolin in Form der topischen Reiztherapie: Initial wird mit einer Wirkstoffkonzentration von 0,5% begonnen bei einer Applikationsdauer von 10 Minuten. Alle drei Tage erfolgt eine Steigerung der Applikationsdauer um je 5 Minuten bis zu einer Gesamtapplikationszeit von 30 Minuten. Danach erfolgt die Konzentrationserhöhung über 0,75%, 1%, 1,25%, 1,5%, 1,75% bis 2%. Die Therapie hat als Einzeltherapie die Potenz des Wiedernachwachsens der Haare.

Die Wirksamkeit ist vergleichbar mit der topischen Immuntherapie mit Diphenylcyclopropenon oder Quadratsäure-Dibutylester. Beide Substanzen kommen natürlicherweise nicht in der Umwelt vor. Im Rahmen der topischen Immuntherapie wird durch wiederholtes Auftragen in steigender Konzentration eine Typ-IV-Allergie gegen die Substanzen ausgelöst. Durch die allergische Reaktion werden die für die Zerstörung des Haarfollikels verantwortlichen T-Lymphozyten auf ein anderes Ziel gelenkt. Man spricht dabei von einer kompetitiven Hemmung, also einer Hemmung durch konkurrierende Prozesse. Nach dem Auslösen der allergischen Dermatitis kann nach drei bis sechs Monaten auf ein Wiederwachsen der Haare gehofft werden, wobei die Ansprechrate je nach Ausgangsbefund zwischen 30 und 80% liegt. Allerdings kommt es nach Beendigung der Therapie bei mehr als der Hälfte der Patienten zu einem Rückfall, der oft durch akut belastende Ereignisse ausgelöst wird. Die topische Immuntherapie zeigt dann aber oft auch bei wiederholter Anwendung noch Wirkung. Der große Nachteil der topischen Immuntherapie ist der sehr hohe Zeitaufwand, da zahlreiche Besuche beim Dermatologen benötigt werden.

Systemische Therapien

In schweren Fällen können verschiedene Wirkstoffe systemisch angewendet werden. Dazu zählen antientzündliche Wirkstoffe wie Sulfasalazin und das Glukokortikoid Prednisolon, aber auch die immunsuppressiven Wirkstoffe Cyclosporin, Methotrexat und Azathioprin. Letztere unterdrücken die Aktivität des Immunsystems und damit auch den fehlgeleiteten Immunangriff auf die Haarwurzeln. Grundsätzlich können auch sogenannte Biologicals wie Alefacept und Efalizumab die aktivierten T-Lymphozyten hemmen. Es handelt sich dabei um Antikörper, die ursprünglich für die Behandlung der Schuppenflechte entwickelt wurden. Allerdings sind diese Wirkstoffe in Europa derzeit nicht für die Behandlung des kreisrunden Haarausfalls zugelassen. Ein weiterer Nachteil sind die hohen Kosten einer Behandlung mit Biologicals.

Vielversprechend ist dagegen der Ansatz, die Janus-Kinase oder das Zytokin Interleukin-2 zu hemmen. Zytokine sind Botenstoffe, mit dem Immunzellen untereinander kommunizieren. Interleukin-2 wird von den aktivierten T-Lymphozyten produziert und ausgeschüttet, die für die Schädigung der Haarwurzeln verantwortlich sind. Der Botenstoff bindet an einen Empfänger auf der Oberfläche von anderen Lymphozyten, woraufhin ein Signal ins Zellinnere weitergeleitet wird. Am Ende der Signalkaskade stehen dann die Vermehrung und Aktivierung der entsprechenden weißen Blutkörperchen. Die Janus-Kinasen sind an der Weiterleitung dieses Interleukin-2-Signals beteiligt. Aus diesem Grund unterbindet eine Hemmung der Janus-Kinasen genauso wie die Hemmung von Interleukin-2 die Aktivierung der T-Lymphozyten und verhindert ihre gegen den Haarfollikel gerichtete Reaktion. Als Hemmstoff der Janus-Kinasen steht der Wirkstoff Tofacitinib zur Verfügung, dessen Wirksamkeit in einer klinischen Studie bei zweimal täglicher Einnahme über drei Monate getestet wurde. Dabei zeigte ein Drittel der Probanden eine mindestens 50%ige Verbesserung des Haarwuchses in den betroffenen Stellen. Ein verwandter Wirkstoff ist Ruxolitinib, der seit 2012 in Deutschland für die Behandlung der Myelofibrose (einer bösartigen Erkrankung des blutbildenden Knochenmarks) zugelassen ist. Neben dem hohen Preis ist ein Nachteil des Ansatzes, dass Janus-Kinasen in grundlegende zelluläre Prozesse eingreifen und ihre Hemmung deshalb starke Nebenwirkungen zeigen kann. Ihr Einsatz, der off-label erfolgt, sollte immer nur nach sorgfältiger Kosten-Nutzen-Analyse erfolgen.

Kreisrunder Haarausfall – Alternative Therapien

Bei Alopecia areata kommen zusätzlich weitere Medikamente und Verfahren zum Einsatz.

Minoxidil

Das initial als Blutdrucksenker gedachte Mittel Minoxidil steht heute als 2%ige oder 5%ige Lösung oder Schaum zur Verfügung. Sein Einsatzgebiet ist vor allem die Behandlung des androgenetischen Haarausfalls. Minoxidil soll durch eine Verbesserung der Durchblutung den Wiedereintritt des Haares in die Wachstumsphase anregen. Die Datenlage ist jedoch nur wenig überzeugend, sodass von einer Wirksamkeit des Therapieansatzes nicht sicher ausgegangen werden kann.

Physikalische Verfahren

Verschiedene Formen der Photo- (Psoralen plus UVA, photodynamische Therapie) oder Laserbehandlung sind bei der Behandlung der Alopecia areata eingesetzt worden. Auch hier ist die Datenlage wenig überzeugend.

Injektion von angereichertem Eigenplasma

Ein innovatives Behandlungsverfahren ist die Injektion von Eigenplasma, in dem die Blutplättchen zuvor angereichert wurden, in den betroffene Hautbereich. Dieses PRP (Platelet-rich plasma) wird im Abstand von jeweils einem Monat dreimalig injiziert. Es kommt zu einem gegenüber Placebo und auch Triamcinolon verstärkten Anstieg des Haarwuchses. Zusätzlich nimmt der Anteil dystropher Haare ab und die Aktivität des Proliferationsmarkers Ki-67 zu, wie eine randomisierte, doppel-blinde, Placebo- und Wirkstoff (Triamcinolon)-kontrollierte Halbkopfseiten-Studie bestätigte.

Tabelle: Therapien der ersten Wahl zur Behandlung der Alopezia areata

Prävention und Vorbeugung

Da es sich um eine Autoimmunerkrankung handelt, die zumindest teilweise genetisch bedingt ist, lässt sich kreisrunder Haarausfall nicht vorbeugen.